中国心脏起搏与心电生理杂志1998年10月第12卷第1期

王纯王晋明江洪李庚山张双船^*江钟炎^*麦根荣^*

摘要一例3.5岁的女性幼儿因室间隔缺损修补术致迟发性完全性房室阻滞(CAVB)而安置VDD起搏器。经锁骨下静脉途径埋置单根心房感知、心室触发起搏电极，使之于右房内塑形并贴靠房壁；起搏器埋于同侧皮下胸大肌筋膜上囊袋内。术中测得起搏阈值0.1 V、脉宽0.4 ms、电极阻抗520 Ω、A波振幅1.5 mV、V波振幅10.6 mV，A波感知设定0.25 mV。术后房室同步起搏率100%，临床症状改善。表明VDD起搏器不仅埋置简便，而且具有房室同步、频率应答等生理性起搏特点，是治疗幼儿CAVB的理想起搏方式。

关键词：起搏，VDD幼儿房室阻滞，完全性

儿童因先天或后天性因素发生完全性房室阻滞(CAVB)伴晕厥是起搏治疗的绝对适应证，而VDD则是一种较之VVI/VVIR更先进的具有频率应答特点的生理性起搏方式。虽然国外90年代初已用于治疗幼儿CAVB^［1，2］，但国内迄今未见报道。作者于1997年11月为1例3.5岁的幼女经静脉途径成功地安置了VDD起搏系统。现结合文献复习，探讨生理性起搏治疗幼儿或儿童CAVB的临床意义。

1资料与方法

1.1临床资料患儿女性、3.5岁，因先天性心脏病(简称先心病)室间隔缺损于1995年5月接受修补术治疗，术后即出现不完全性右束支阻滞伴电轴左偏，一年后进展为CAVB，并出现心悸、胸闷、浮肿等症状，胸部X线片、超声心动图等证实心脏扩大。1997年8月后症状加重，并先后4次发生晕厥、抽搐。静息状态下心电图示房率76 bpm，室率32 bpm，哭闹、兴奋时房率可达90～120 bpm，而室率仍＜40 bpm。

1.2起搏系统选用美国Medtronic公司生产的Prodigy 8168型VDD起搏器及其配套的Capsure 5032型激素释放电极。电极内径2.65 mm、长58 cm，心房双环感知，环间距8.6 mm；心室电极尖端距双环感知电极中点(房室极间距)13.5 cm。心室电极为微孔镀铂结构，外裹硅氧橡胶粘合剂，能持续缓慢释放地塞米松磷酸盐。

1.3埋置方法患儿身高105 cm、体重20 kg。静脉注射氯胺酮(每千克体重1～2 mg)麻醉。在左侧锁骨下1.5～2.0 cm处与锁骨平行切开皮肤约4～5 cm，逐层分离皮肤、皮下组织，在胸大肌筋膜外皮下制作囊袋；穿刺左锁骨下静脉成功后沿10.5 Fr血管鞘插入起搏电极导线，X线指示下将电极尖端置于右室心尖部，电极导线在右房内塑呈弧形，以利患儿心脏发育增大时电极可相应延伸，心房双环感知电极“贴靠”于右房中部房壁(图1，2)。术中测得A波振幅1.5 mV、V波振幅10.6 mV、心室起搏阈值0.1 V、脉宽0.4 ms、电极阻抗520 Ω，A波感知设定为0.25 mV。测试完毕后固定电极导线，连接起搏器后埋于同侧皮下的囊袋中，逐层缝合皮下组织及皮肤。

图1后前位胸部X线片示起搏器埋于左侧，在皮下与胸大肌之间；起搏电极导线在右房内呈弧形，心房电极恰位于右房中部，贴靠房壁

图2左侧位胸部X线片示起搏电极导线在右房内塑形

2结果

术中、术后未发生任何并发症。术后七日拆线，伤口愈合良好。术后均为VDD方式起搏，安静状态下起搏频率70～90 ppm；患儿哭闹、兴奋时起搏频率可达100～120 ppm，在超过设定起搏频率上限(120 bpm)时自动呈文氏型(5∶4或4∶3)起搏。

3讨论

3.1VDD起搏特点及其在幼儿患者中的应用VDD起搏是一种单根电极导线房室同步起搏，对窦房结功能正常的CAVB者而言具有生理性频率应答和房室顺序收缩功能。VDD起搏一方面要求心室电极固定在右室心尖部，同时心房感知电极的位置须合适。对于幼儿或儿童患者，要求在心房内预留一段电极导线以满足生长发育的需要。临床上，选用房室极间距为11～13 cm的起搏电极导线，使其在右房内呈弧形或打圈呈圆形，心房感知电极恰“贴靠”于右房壁的中部或中下部。随着患儿生长发育，电极导线会被逐渐拉直，心房电极的位置也会随之上移，如果超出上腔静脉的入口之外，起搏方式便由VDD变成VVI。只能等待更换起搏器时进行调整，才能再度恢复VDD起搏方式。对于幼儿患者，起搏器埋藏的部位也是需要考虑的。一般可根据幼儿的年龄、身体发育状况而定，对于年龄偏小者，因皮肤薄、皮下脂肪少，多选择胸大肌深部埋藏；而对于年龄稍大或体格发育较好的患儿，则可选择皮下与胸大肌之间。目前，由于起搏器制作工艺日臻完善，体积较之以往更小和重量更轻，临床上选择后一种埋藏部位则就更多。

3.2VDD起搏治疗幼儿患者的临床意义由于幼儿正处于生长发育的重要阶段，VDD起搏方式所产生的血液动力学效果不仅改善幼儿的心脏功能和提高运动耐量，而且对其身心健康都有裨益。有报道安置VVI起搏器的儿童会发生性格改变，如少言寡语、文静、内向、喜单独活动等^［5］。这也许是由于固定的起搏频率限制了患儿的体力活动，使之心理负担过重的缘故。VDD起搏的频率应答优势可使患儿对体力活动有较大的适应性。因此，对窦房结功能正常、没有室上性心动过速病史的CAVB幼儿宜埋置VDD起搏器。

作者单位：湖北医科大学附属第一医院心内科(武汉 430060)

* 小儿科

参考文献

1Rosenheck S,Elami A,Amikam S,et al.Single pass lead VDD pacing in children and adolescents.PACE,1997,20:1 961

2Rosenthal E,Bostock J.VDD pacing in children with congenital complete heart block:Advangtages of a single pass lead.PACE,1997,20:2 102

3章隆泉，郑道声.永久性心脏起搏在儿童病例中的应用.起搏与心脏，1989，3(4)：184