中国危重病急救医学1999年第1期

冀静陆国平(综述)龚兰生(审校)

关键词：冠状动脉重建术小灶性心肌梗死

当前介入性心脏病学最有争议的问题之一是经皮冠状动脉（冠脉)重建术中由心肌酶异常所诊断的小灶性心肌梗死是否有临床意义^〔1〕。介入心脏病学专家通常使用小灶性心肌梗死的术语，意指小的无重要意义的临床事件。因此，冠脉重建术后出现的小灶性心肌梗死的重要性研究较少。本文将对如何判断经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、定向冠状动脉内膜斑块切除术(DCA)等经皮冠状动脉重建术中小灶性心肌梗死及其对临床预后的影响作一综述。

1小灶性心肌梗死的诊断标准

由于目前缺乏对心肌酶的异常增高与预后、并发症关系的系统性评估，各种研究报道的经皮冠状动脉介入治疗后判断非Q波梗死的肌酸激酶(CK)增高标准不一，为正常参考范围上限的2～5倍。基于诸多研究认为术后酶峰增高是良性的，许多近期研究采用大于正常参考范围上限5倍作为新的CK异常增高标准^〔2，3〕。

为确定一合适的冠状动脉重建术后CK异常增高的阈值，最近Abdelmeguid等^〔1〕在有4 664例成功PTCA 或DCA患者参加的一大样本研究中，应用通常的2～5倍和＞5倍的实验室上限指标与＜2倍进行对比，研究结果，成功冠脉重建术CK较对照组增高2～5倍与不良长期预后有关，而CK增高2～5倍与＞5倍比较，2组患者无论是心源性死亡，还是心脏疾患住院率等均无明显差异，若规定CK＞5倍正常参考范围上限为异常增高阈值，很可能会低估冠脉重建术后小灶性心肌梗死的发生率，故建议合适的CK阈值应是大于2倍正常参考范围上限。

Abdelmeguid等^〔4〕研究发现，许多成功冠脉重建术后患者仅肌酸激酶同工酶(CKMB)增加，总CK活力正常，但有小灶性心肌坏死。其他几个研究^〔5，6〕也证实CKMB的轻度增加即与小灶性心肌坏死有关，并发现CKMB轻度增高至40 U/L即显示出心源性死亡危险的明显增加。CKMB的增高水平与不良的长期预后之间呈正相关。

2小灶性心肌梗死形成原因

冠状动脉重建术中经常出现血管内微颗粒导致的栓塞，包括斑块微颗粒、血管内纤维物质的碎屑、血凝块及胆固醇结晶等引起的栓塞。此外，在导管室中发生的较轻的并发症如短暂血管闭塞、侧支循环受累、冠状动脉瘤、栓塞，甚至球囊扩张过程，也可导致心肌代谢与冠状动脉血供的突然失衡，从而引起小灶性心肌坏死^〔5〕。

3对临床预后的影响

诸多研究^〔5，6〕结果表明，冠状动脉重建术中出现的小灶性心肌梗死患者，有较高的新近梗死和不稳定型心绞痛的发生率；形态学方面与血栓相关的病变和复杂病变的发生率均较高；长期临床随访其存活率下降，心源性死亡率增高，需做冠状动脉搭桥术(CABG)、需重新作PTCA及因心脏病而住院趋势明显增加。

4小灶性心肌梗死致不良临床预后的机制

CKMB增加引起不良长期预后的机制仍未明确，可能反映了较小区域的心肌坏死。Jacobey等^〔7，8〕动物研究结果显示，心外膜冠脉造影虽正常但存在许多小梗死灶。显微镜下所见的心肌坏死区域可引起传导延缓，后者参与微折返环而引起室性心律失常；另外，室性心律失常也可由小梗死灶的触发活动引起^〔9，10〕。大多数心源性死亡发生较晚，常出现于心脏介入治疗后12～18个月后，支持上述观点。另一机制是微血栓栓塞可引起侧支循环受损，新近梗死增加，导致心源性死亡率增加^〔11〕。Rupprecht等^〔12〕认为上述不良反应可能与内皮细胞功能障碍，血小板或凝血系统激活等因素有关，但还需大样本研究证实。此外，可能有与小灶性心肌梗死伴随的其他危险因素如年老、其他疾患等，也对临床预后产生不利影响。

应该强调，迄今为止诸多研究结果虽显示了CK、CKMB的增高与临床不良预后之间有较密切的联系，但两者之间因果关系仍未明确。

5对临床实践的指导意义

目前介入性心脏病学面临的重要问题是如何将上述研究结果与临床实践相结合。所有冠脉重建术约有15% CKMB增高的危险。应用3倍于正常CK上限标准，有8%患者术中出现小灶性心肌梗死。目前使用的新技术，除支架外，其他如DCA等，均能显著增高小灶性心肌梗死发生率，而新技术已成为我们目前治疗冠脉疾患不可缺少的重要措施，故有必要对这一问题进行探讨。

有学者认为酶的增高是冠状动脉重建术常见现象，并观察到酶增高的患者在随访期间似乎预后良好^〔13〕，因而，认为介入治疗中酶的增高是实验室的反常或谬误，而停止常规检验心肌酶。并有心脏外科术后未作心电图检查，从而使术后Q波梗死的检出率显著降低。迄今为止，许多介入性心脏病学的重要研究未对术后心肌酶进行系统性分析。上述因素导致了临床研究数据的缺乏，从而影响对新技术的评估。

近年许多学者指出，心肌酶的测定是心脏介入治疗中前瞻性随机试验的一个重要部分，所有经皮冠脉重建术均应常规监测心肌酶，并监测与手术相关的并发症如Q波梗死、CABG等，只有这样，其研究结果才能最终肯定地回答成功冠脉成形术后CKMB的增高能增加晚期心源性死亡危险性这一问题^〔6〕。

研究表明，临床上应注意避免侧支循环的受累，快速逆转在导管室内发生的血管闭塞，预防望明显减少小灶性心肌梗死发生率^〔1619〕。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂使心肌梗死事件的减少强烈提示了血小板聚集在发病机制中的作用，特别是DCA，梗死发生率很高，而在充分应用血小板聚集抑制剂后近于消失^〔20〕。相似地，进行冠脉介入治疗的不稳定型心绞痛或新近心肌梗死患者，水蛭素与肝素比较能显著减少围手术期心肌坏死^〔12〕。故新的抗血小板或抗血栓制剂，抑或二者的联合应用，可能成为冠状动脉介入治疗的重要部分。一些药物如β受体阻滞剂在心脏介入治疗中是否减少小灶性心肌梗死引起的室性心律失常，尚待进一步研究证实。

综上所述，越来越多的研究证实了成功冠状动脉介入治疗中出现的小灶性心肌梗死与长期不良预后有关，尤其晚期死亡率的增加。这一发现，不仅对于日常的介入心脏病学临床实践，而且对将来冠脉重建术的研究都具有重要的意义。其重要性还在于高度强调了作为经皮冠脉重建术并发症的非Q波性小梗死，不作常规监测或忽视的危险性。设计缜密的研究，将会使我们对冠状动脉重建术中小灶性心肌梗死这些重要的临床事件有更全面的认识，并对其发生和不良的长期预后作出预防。

作者单位：冀静050011石家庄市第一医院急诊科；

陆国平龚兰生200025上海第二医科大学附属瑞金医院心脏内科

作者简介：冀静，女，35岁，主治医师。从事心脏介入治疗方面的临床与研究工作。

参考文献

1Abdelmeguid A E,Ellis S G,Sapp S K,et al.Defining the appropriate threshold of creatine kinase elevation after percutaneous coronary interventions.Am Heart J,1996;(6)1097

2Topol E J,Leya F,Pinkerton C A,et al.A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary disease.N Engl J Med,1993;329:221

3Wang S C,Popma J J,Pichard A D,et al.Comparison of clinical and angiographic outcomes after saphenous vein graft angioplasty using coronary versus billiary tubular slotted stents.Circulation,1995;91:339

4Abdelmeguid A E,Topol E J,Whitlow P L,et al.Significance of mild transient release of creatine kinaseMB fraction after percutaneous coronary interventions.Circulation,1996;94:1528

5Abdelmeguid A E,Sapp S K,Ellis S G,et al.Significance of mild transient elevations of creatine kinase after successful PTCA.Circulation,1993;88(Suppl 1):299

6Abdelmeguid A E,Topol E J.The myth of the myocardial infarct during percutaneous coronary revascularization procedures.Circulation,1996;94:3369

7Abdelmeguid A E,Whitlow P L,Sapp S K,et al.Longterm outcome of transient,uncomplicated inlaboratory coronary artery closure.Circulation,1995;91:2733

8Jacobey J A,Taylor W J,Smith G T,et al.A new therapeutic approach to coronary artery occlusion.Am J Cardiol,1962;9:6

9Euler D E,Prood C E,Spear J F,et al.The interruption of collateral blood flow to the ischemic myocardium by embolization of a coronary artery with latex:effects on condition delay and ventricular arrhythmias.Circ Res,1981;49:97

10Pogwizd S M.Focal mechanisms underlying ventricular tachycardia during prol