中国心脏起搏与心电生理杂志1999年第13卷第4期

胡大一杨新春整理

关键词：起搏电生理大会纪要

第20届北美起搏电生理大会(NASPE)于1999年5月12～15日在加拿大多伦多召开，来自全世界的4 000多名代表参加了会议。会议宣读论文826篇，总结了近一年来全世界起搏电生理学术界的工作和进展。现就几个热点问题报道如下。

1长QT综合征

在本届NASPE开幕式上，意大利的Schwartz教授应邀做了“长QT综合征(LQTS)——从基因到床旁”的演讲。

1.1LQTS临床表现随着诊断为LQTS病人的增加及该病分子机制作用证据的增多，LQTS的自然临床史发生了重大的改变。从60年代LQTS首次被证实以来，其典型临床表现被认为是在体表心电图QT间期延长的年轻人中，因情绪或身体应激所促发的晕厥或心脏停搏。如果这些有症状的病人未被治疗，其中大多数的晕厥事件将反复发生，最终危及生命。这个概念的形成在很大程度上是由于已诊断的病人都是症状严重的罹患者。在过去的几年中，逐渐增加的证据表明，此传统的概念并不具有普遍性，在大量LQTS病人常规治疗的医疗中，除外已描述的严重的临床表现，还有大量的病例及家族有着良性的病程。但麻烦的是，这些家族成员中也时有猝死发生。当进行家族性筛查时，QT间期延长常可被检测出，而且在这些家族中早年发生晕厥或猝死史的记录并非少见。近30％的病例是散发的，即有晕厥和长QT间期的病人并没有家庭成员累及的临床证据。

1.2LQTS的分子生物学对LQTS的4个基因的识别发生于1995～1996年之间，当时确定了LQT₁基因KVLQT1(位于染色体11上)、LQT₂基因HERG(位于染色体7上)、LQT₃基因SCN5A(位于染色体3上)及LQT₅基因Mink(位于染色体21上)。LQT₁与LQT₅可能具有共同的临床特征，因为两个基因的产物共同组配成延迟整流钾电流慢成分即Iks的离子通道。LQT₁基因的KVLQT₁变异是LQTS的基因最常见的变异，而KCNE₁变异在LQTS中极少见，只发现3％。KVLQT₁基因变异导致功能缺失，即复极电流减少引起动作电位延长，因而QT间期延长。LQT₂基因为HERG，编码携带延迟整流钾电流快成分即Ikr的钾离子通道的α亚体。HERG变异导致电流减少。

临床表现的严重程度与HERG或KVLQT₁功能缺失谱之间似无相关性。这意味着尚有其他未知因素调节着甚至同一种基因型的表型。LQT₃基因SCN5A编码心脏钠离子通道。与引起通道功能降低或缺失的HERG、KVLQT₁或Mink基因变异不同，大多数SCN5A变异产生小的持续的内向电流，可能扰乱平台期内向与外向电流平衡，因此延长心肌动作电位，也有一些心肌钠离子通道变异并不导致功能获得。其中一些可导致另一种致心律失常疾病——Brugada综合征。LQT₃与Brugada综合征的界限不清，不可预测，可被视为等位基因疾病。

1.3LQTS生物学诊断的意义分子生物学诊断的主要作用是识别无症状基因携带者，尤其在表型正常时(正常QT间期)。1％的LQT₁、67％LQT₃患者心脏事件发生于休息或睡眠中；相反，66％LQT₁、8％LQT₃患者的心脏事件发生于运动中。LQT₂患者与LQT₃患者相似，这可能归因于两者均有正常的Iks电流。

LQTS变异不完全外显率的存在提示携带“沉默变异”的个体可能不出现LQTS表现，但可能在某些特殊情况下，如应用阻断钾离子通道的药物时极易发生室性心律失常。外显率代表着某一个基因型的个体出现临床表现的可能性，对临床治疗有重要意义。现在心电图及临床诊断标准能正确诊断所有的先证者为患病者，却遗漏了其家族成员中的所有的基因携带者。分子生物学诊断的应用证实常用的临床方法至少对11个无明显LQTS表现的基因携带者漏诊。LQTS可出现于外显率极低(14％～33％)的家族，这个发现将影响医生对LQTS家族的处理方式及法医学意义。LQTS不再仅凭临床依据而排除，需要进行分子生物学筛选证实不存在致病的基因变异来支持。

1.4现在的治疗①无症状患者：给予β-受体阻断剂治疗，推荐用普萘洛尔3μg/kg或同等剂量Nadolol，也可用阿替洛尔。②发生晕厥的患者：β-受体阻断剂对其均有良好的保护作用。如果晕厥反复发生，应行左侧心脏交感神经切除术(LCSD)。③表现为心脏停搏的患者：除使用β-受体阻断剂外，建议应用埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。频率依赖性尖端扭转性室性心动过速或β-受体阻断剂导致心率过低的病人需安装起搏器。④糖尿病及哮喘病人：如存在应用β-受体阻断剂的主要禁忌症时，先应行LCSD。

2起搏治疗心力衰竭

近些年来在起搏器治疗心力衰竭(简称心衰)的过程中，人们逐渐观察到，常规DDD起搏右房、右室心尖部对心功能改善效果值得怀疑，故人们目前主要研究对心衰病人，起搏电极置放在何部位才是改善其心功能的最佳部位，怎样的起搏方式效果最佳，同时什么样的心衰病人适合于用起搏器治疗。对于这些问题，一些作者报道了临床应用的体会。

2.1起搏部位Tantengco等观察右室心尖部起搏对心功能的影响。他们将病人分为三组，植入起搏器＜9年组(11例)、植入起搏器≥9年组(13例)和正常对照组(27例)。长期随访发现≥9年组中，长期右室心尖部起搏的电激动顺序的改变伴有左室功能的减低，提示对长期起搏的病人，尤其是小儿应选择非右室心尖部起搏。

Porciani等报道右室心尖部起搏可引起QRS波群增宽、心室间非同步收缩；而右室流出道(RVOT)起搏，QRS波群不宽，但不知心室间收缩是否协同。他们对10例慢性心房颤动(简称房颤)伴高度房室阻滞(AVB)或射频消融房室结引起完全AVB的病人，安置DDD起搏器，心室电极使用螺旋电极，且固定于RVOT。3个月后随访发现RVOT起搏可使QRS波群时限缩短、减少等容舒张时间，使得左室提早收缩，减少心室间延迟、改善左室收缩和舒张功能。

近年来已证实双室起搏或左室起搏能够改善扩张性心肌病伴宽QRS波群心衰病人的症状和运动耐量，Krahnefeld等报道自1995～1997年53例扩张性心肌病病人(特发性占39.5％、缺血性占56.5％)植入永久双室起搏器，年龄67.0±7.7岁，68％的病人心功能为NYHA Ⅳ级、左室射血分数(LVEF)0.198±0.066、PR间期217.5±37 ms、QRS波群时限791±36 ms，在平均植入7.5个月后，18例(33％)病人死亡，其中17例心功能为NYHA Ⅳ级。随访15.7±10.8个月，心功能不全NYHA分级由3.7±0.5级降至2.3±0.5级，结果提示双室起搏在治疗选择性扩张性心肌病或终末阶段心功能不全上有一定作用。为研究双室起搏治疗心衰时的起搏部位，Giudici等对9例NYHA Ⅳ级的心衰病人，分别将螺旋电极固定于右室心尖部、RVOT、左室侧壁靠基底部、左室间隔靠基底部进行暂时起搏2 min，观察左室、主动脉和肺动脉血液动力学变化，发现对合并有左束支阻滞、QRS波群时限＞130 ms的病人，双室起搏或左室起搏可有急性血液动力学改善。左室起搏与双室起搏的血液动力学无显著差异的部位每个病人有所不同。在本组中最佳部位以右室心尖部与左室侧壁同时起搏多见。

Krahrefeld等还报道，42例特发性或缺血性扩张性心肌病伴束支阻滞病人，心功能为NYHA Ⅲ级、QRS波群时限＞120 ms、PR间期＞150 ms，接受不同部位起搏，对QRS波群时限做了研究。起搏前时限为151±23 ms、右室起搏时为191±30 ms、左室起搏时为170±32 ms、双室起搏时为160±27 ms，双室起搏与左、右室起搏相比，QRS波群时限存在有意义的缩短。

Chatoor等观察了双室起搏对心衰病人自主神经功能的影响。16例扩张性心肌病人LVEF＜0.35、QRS波群时限＞140 ms，随访3个月，发现双室起搏3个月后，在心室收缩、扩张功能改善后，心率也得到有意义的改善，并提示在自主神经功能改善之前，心室一定程度的重塑是需要的。Saxon等认为心衰病人血浆去甲肾上腺素＞800 pg/ml者，一年生存率仅为30％，属高危病人。他们观察到双室起搏12周后，可以降低这些病人的血浆去甲肾上腺素浓度；而起搏前浓度低于800 pg/ml的病人，双室起搏前后无明显变化。提示双室起搏可直接作用于心脏做功而减少交感兴奋的代偿。Stellbrind等报道对NYHA Ⅲ/Ⅳ级、QRS波群时限＞120 ms、PR间期＞150 ms的心衰病人进行右室、左室和双室起搏，观察不同AV间期(短AV间期50～130 ms、长AV间期120～260 ms)起搏对心功能的影响，发现短AV间期时，左室和双室起搏比右室起搏和窦律时舒张功能及每搏输出量有急性改善，但在长AV间期无心功能改善。

Auricchio等报道33例NYHA Ⅲ/Ⅳ级心衰病人伴有长PR间期(＞150 ms)类似左束支阻滞图形(QRS波群时限＞120 ms)，用VDD起搏器分别在左室游离壁、右室心尖部和双室同时起搏，分别观察对左室和右室的影响。在任何部位，绝大多数改善左室的+dp/dt，仅有一半的病人右室+dp/dt也有改善。一小部分人显示起搏时左室的+dp/dt减少，这些人同时伴有右室+dp/dt减少。起搏左室或双室，大多数左室功能(+dp/dt)得以改善，但右室dp/dt减少，所以说起搏对左、右室功能存在不同的影响。

2.2适应证关于心衰病人起搏器治疗适应症，Alonso等分析了自1994～1998年31例NYHA Ⅲ/Ⅳ级病人，平均LVEF为0.22±0.05。进行双室起搏，6个月随访时将病人分为两组，心功能改善≥NYHA Ⅰ级为一