中国心脏起搏与心电生理杂志1999年第13卷第3期

韦铁民吕玲春

关键词： 起搏器 接口螺丝松动 电极残端

患者男性、39岁，农民。4年半前因Ⅲ度房室阻滞(AVB)而反复晕厥在我院植入秦明公司Polaris vVI 905 Ⅰ型起搏器，起搏频率70 ppm、磁铁频率79 ppm、脉宽0.5 ms。术后晕厥未再发作。定期随访，起搏、感知功能正常。4天前平静时突发晕厥2次，每次持续3 min而再次入院。入院时体检：P 32 bpm，BP 140/90 mmHg，面色苍白，心率32 bpm，律齐。心电图示Ⅲ度AVB，室性逸搏心律，可见规则的起搏信号，频率70 ppm，但脉冲幅度明显降低，未能引起心肌激动，体表测脉宽0.5 ms，磁铁频率79 ppm。X线胸片示起搏器位置正常，起搏电极位置与旧片比较未见移动，导线未见中断；心脏B超检查电极位于右室心尖，并嵌入心肌内。入院后第二天清晨起床活动后，起搏功能恢复正常，脉冲幅度正常，但触动起搏器与导线接口处，仍可见起搏信号脱落及脉冲幅度变低。严格消毒下切开皮肤检查，未发现起搏导线接头外移，但起搏器接口处螺丝松动。按顺时针旋转2圈后才拧紧，触摸接口，未再出现起搏信号脱落。术后动态心电图检测24 h无起搏信号脱落和起搏脉冲幅度下降，起搏、感知功能正常。

讨论起搏器接口螺丝松动，常发生在植入起搏器后的早期，往往是由于术者未拧紧所致。本例于术后4年半出现，且需按顺时针方向旋转两圈才拧紧螺丝，故难以用术者当时疏忽，未拧紧螺丝来解释。该患者平时活动度大，特别是植入起搏器侧上肢活动度大，所以很难排除由于活动幅度过大而导致螺丝逐渐松动的可能。

作者单位：丽水地区人民医院(丽水 323000)

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中国心脏起搏与心电生理杂志1999年第13卷第3期

杜修海秦勉曹世平张明旭胡静泠张卫泽

患者男性、37岁。1992年2月更换起搏器后三个月出现心悸、气短。X线胸片示废用起搏电极残端在右室上部上腔静脉入口处，并在右房内圈成一大圈。10个月后患者又突发心悸并晕厥，意识丧失2 min，伴有四肢抽搐，急诊入院。胸片示废用电极滑入右心内，并形成两圈，干扰起搏电极。Holter监测示频发室性早搏、短阵室性心动过速(简称室速)。经程控调高起搏电压后，病人仍有短阵室速发作。先后4次尝试从锁骨下或颈内静脉拉出废用导管未成功，但两次将废用导管残端拉至下腔静脉后症状消除。一周后导管残端又恢复原状，且病人又出现前述症状。故于1994年1月行废用电极拔除术。经右股静脉送入5F猪尾导管，将废用电极理顺，并使之与起搏电极分离，将其拉至下腔静脉；经左股静脉插入14F扩张鞘，经鞘送入网兜导管，并在下腔静脉处抓住导管残端并拉直。用5F猪尾导管套住导管送到电极端，并顺钟向转动，将废用导管电极缠紧，一个方向扭转，同时适度用力，顺利拨出后，分离猪尾导管与残断导管，用网兜导管使之从左股静脉14F扩张鞘中拉出。随访三年，病人起搏良好，多次Holter检查均为右室起搏心律，无室速及晕厥发生。

讨论更换起搏器时常会留下废用电极。如果废用电极固定不好，则可滑入上腔静脉，甚至落入右室，若导管残端与起搏导线缠在一起或形成圈状，则可干扰起搏电极，致使起搏不良(如本例)或导管残端刺激心室肌或三尖瓣，导致室速、阿-斯综合征，甚至猝死。故应尽早拔除废用导管。目前有几种拔除废用导管的方法：①顶端有钢丝圈的网兜导管(snare-loop)，沿废用导管将钢丝圈套入，并连同钢丝的鞘管送至电极顶端，用力拔除电极头。②专用导线拔出系统(vaso extor)：沿废用导管送入双鞘管至顶端，用内套管锁紧导管；用外套管顶住心肌，加力撑开电极伞，用力拉出内套管和导管。③可用心肌活检钳或猪尾导管等套住废用电极后，慢慢拔出。尽管可应用这些方法，但仍有6％不能拨除，或并发较严重的并发症，如血胸、心包填塞，栓塞甚至死亡。拔除最困难的是断在静脉内而游离、漂浮或滑入心腔内的电极。

作者单位：兰州军区总医院心内科(兰州 730050)