国外医学情报2000年第21卷第1期（总第457期）

关键词：冠状动脉 斯坦特支架 血管再造术

冠状动脉斯坦特支架目前是非手术心肌血管再造的主要形式，并且占美国经皮冠脉血管再造术的60%以上。1998年，施行斯坦特支架术的病人数目估计为50万，每例病人平均植入1.7个斯坦特支架。自从冠脉斯坦特支架技术在1994年末期首次被批准用于选择性植入术以来，这种方法应用的增长速度非常迅猛，但存在一些严重的缺点，其中包括：出血性并发症、住院时间长、费用高以及不适应有大冠状动脉局部新损伤的病人。仅仅几年的时间，出血性并发症和住院时间长的问题逐渐变得不重要了，但价格和适应症的问题仍然存在。

Erbel等人的试验报告证明，斯坦特支架对施行气囊血管成形术后冠状动脉再次发生狭窄的病人有显著益处。隐静脉搭桥移植物狭窄的斯坦特支架治疗试验和斯坦特支架与气囊血管成形术对比的大型随机试验表明，不同病人群体对重复手术的需求减少43%，为进一步扩大斯坦特支架适应症的范围提供了证据。

斯坦特支架的其他主要进展包括应用辅助药物疗法以预防血栓形成。血栓形成是限制其应用的重要问题之一。正如Sch mig等人以前证明的那样，在冠脉内斯坦特支架和抗血栓形成方案试验中，斯坦特支架治疗的病人使用阿司匹林和氯苄噻啶进行双重抗血小板治疗优于阿司匹林，长期肝素和华法令。Leon等人的试验证明扩展了双重抗血小板治疗比单用阿司匹林效果好的研究结果。与此同时，Erbel等人应用过时的抗凝方案，确定亚急性血栓形成发生率为4%，这种可怕的并发症常与大面积心肌梗死或死亡有关。在Leon等人的试验中，用阿司匹林和氯苄噻啶治疗的病人组的此并发症发生率仅为0.5%。尽管此项研究中选择标准之一是一次成功的斯坦特支架手术，但亚急性血栓形成的低发生率仍是一个含意深远的问题。

认识到冠脉内斯坦特支架和抗血栓形成方案试验的发现，心脏病专家在1996年初期开始放弃长期使用肝素和华法令，并且开始采用双重抗血小板治疗。此外，Colombo等人介绍的应用斯坦特支架内高压气囊充气法使斯坦特支架血栓形成发生率降低，并且有助于使斯坦特支架成为一种实用的治疗方法。这使住院时间、出血性并发症和医疗费明显减低。但是高压充气和辅助性抗血小板治疗本身不能说明冠脉血管再造术奇迹般增加（在3年半内从0增加到50万次）的原因。

心脏病学专家错误地认为，斯坦特支架的放置可减少死亡和心肌梗死发生率。但是，仔细对比斯坦特支架与气囊血管成形术的随机试验结果发现，在接受斯坦特支架的病人中有较多的死亡和心肌梗死发生。但是总的来说这些结果是不常见的，而且试验缺乏查出有害作用的统计能力。这是一个重要特点，因为死亡和心肌梗死代表“严酷的”、无可挽回的终点。相反，对于重复血管再造的终点，气囊血管成形与斯坦特支架的对比试验必然包括一项非盲研究。在研究中，心脏病专家可以放弃一次重复的手术，因为专家们知道病人已经接受了一个斯坦特支架。迄今为止，在与气囊血管成形对比时，斯坦特支架显示出的唯一临床效果就是减少了对重复靶血管再造的需求。与斯坦特支架有关的死亡危险或心肌梗死危险增加在最近一项大型试验中得以证实。使用血小板球蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂可避免上述危险的增加。

在美国，冠脉斯坦特支架是一项15亿美元的工业，平均价格超过1500美元。1998年植入斯坦特支架80万个。在加拿大，同样模型的价格为650美元，病人的负担比在美国低60%。

（张玉勤编译）

录入：白艳萍

校对：惠冬利