国外医学心血管疾病分册1999年1月第26卷第1期

上海医科大学中山医院上海市心血管病研究所（200032）

贾如意综述李志善沈学东审校

摘要腺苷既是腺喋噙核苷的前体又是其代谢产物。目前已发现4种亚型的腺苷受体。腺苷通过其受体在心血管系统疾病的诊断及治疗中发挥重要的作用。

关键词：腺苷 冠心病 心律失常 副作用

腺苷是一个细胞和器官供需平衡的负反馈调节剂^[1]。腺苷的形成既标志着组织氧的供应和需求之间的失衡，又标志着再平衡的开始（如血管扩张、利用ATP的活动降低）。在许多已知的作用于腺苷受体的化合物中，目前临床上只有腺苷有应用价值^[2]。

1腺苷受体

腺苷受体存在于机体大多数细胞膜的表面。到目前为止已发现4种亚型的腺苷受体：A₁、A_2A、A_2B、A₃腺苷受体^[3]。

1.1A₁腺苷受体

A₁腺苷受体大量存在于脑、脊髓等，其次是肾、脾和心脏等^[4]。在心脏，A₁腺苷受体存在于心房肌、心室肌、窦房结和房室结。通过兴奋A₁腺苷受体，腺苷有如下作用：(1)抑制腺苷酸环化酶、G蛋白和儿茶酚胺，促进外向钾离子流而产生负性变力、变时和变传导^[5]。(2)激活蛋白激酶C₀蛋白酶C激活ATP敏感的钾通道离子流，从而使心肌产生缺血预适应^[6]。(3)激活房室结细胞一氧化氮合成酶使一氧化氮（NO）合成增加，抑制这些细胞的内向钙离子流而产生负性变时^[7]。

1.2A2腺苷受体

A₂腺苷受体有两种：A_2A腺苷受体和A_2B腺苷受体。A_2A腺苷受体和腺苷的亲和力高。腺苷兴奋A_2A腺苷受体后，激活腺苷酸环化酶^[8]。A_2B腺苷受体主要分布于人的消化系统，大脑中分布较少^[9]。A_2A腺苷受体分布于冠状动脉、主动脉内皮细胞表面^[10,11]。选择性的A_2A腺苷受体激动剂CGS21680是大鼠和豚鼠冠状动脉的强有力扩张剂_[12]。

1.3A3腺苷受体

A₃腺苷受体在人的肺脏和肝脏分布很高^[13]。腺苷兴奋A₃腺苷受体后，促使肥大细胞脱颗粒释放缩血管物质(包括组织胺)^[14]。A₃腺苷受体在心脏缺血预适应中起作用^[15]。

2腺苷对心血管系统的作用

2.1腺苷对心脏传导系统的作用

腺苷拮抗儿茶酚胺的兴奋作用，降低起搏细胞的功能，减慢心率，降低心房的传导性，减慢房室传导。这些作用由A₁腺苷受体介导腺苷抑制腺苷酸环化酶和G蛋白而产生，类似于乙酰胆碱对心脏的作用。

2.2腺苷扩张冠状血管和体循环血管

外源性腺苷增加冠状动脉血流的浓度，反应关系呈显著的正相关。腺苷即作用于内皮细胞又作用于平滑肌细胞，引起血管扩张。

2.3腺苷对心脏的保护作用

大量的实验研究证据显示，给予外源性腺苷兴奋A₁腺苷受体或A₂腺苷受体可增强心肌对缺血的耐受性，减轻顿抑心肌在再灌注期所产生的损伤(再灌注损伤)^[16]。

3临床应用

3.1在急性心肌梗塞治疗中的应用

Garratt等^[17]报道了25例直接接受PTCA的急性心肌梗塞病人。冠状动脉再通后静脉滴注腺苷70µg/（kg·min），持续1小时，于PTCA前及PTCA后6周分别予^99mTc-MIBI单光子发射断层显象（^99m锝-MIBI sPECT）判定梗塞面积。结果显示：最初缺血的危险区心肌55％获得早期的挽救，与历史对照组相比有明显差异。

Marzilli等^[18]研究了腺苷对直接PTCA后冠脉血流的影响。20例病人冠脉内给予4mg腺苷（持续4分钟以上），另20例病人用生理盐水作对照。两组残余狭窄相似，但腺苷治疗组冠脉血流比对照组快，无复流少于对照组（0％比30％，P＜0.01）。

目前国外正在进行2个有关腺苷在急性心肌梗塞的作用的Ⅱ期临床试验，一个用溶栓治疗，一个用直接PTCA治疗。将来可以提供有关腺苷在再灌注中的潜在有益作用的资料^[19]。

3.2腺苷负荷核素心肌显象

腺苷心肌显象有以下几种：(1)腺苷²⁰¹铊核素心肌显象：(2)腺苷^99mTc-MIBI核素心肌显象；(3)腺苷正电子发射断层显象^[20,21]。不能接受运动负荷核素心肌显象以及多巴酚丁胺负荷核素心肌显象的病人尤其适用于腺苷心肌显象。常采用0.14mg/（kg·min）的速度静脉滴注，共6分钟，第3分钟结束时注入核素进行心肌显象。

腺苷²⁰¹铊或^99mTc-MIBI核素心肌显象的特异性与敏感性约80％～90％，多支病变的病人优于单支病变的病人。

腺苷负荷核素心肌显象对冠心病的诊断价值与运动、潘生丁以及多巴胺酚丁胺负荷核素心肌显象相似。腺苷与潘生丁相比其最大的优点是腺苷半衰期短（＜10秒钟），作用快而短暂，病人易于接受^[22]。

3.3腺苷负荷超声心动图（ASE）

用腺苷前后做标准的二维超声心动图，获取胸骨旁长轴和短轴切面以及心尖四腔和两腔切面图象，分析室壁运动情况。腺苷静脉滴注，开始用量为0.075mg/(kg·min)，增加到0.14mg/(kg·min)。有人报道用量可高达0.2mg/(kg·min)。每次增加剂量前应做超声心动图。

大多数ASE的研究表明：腺苷用量为0.14mg/(kg·min)时，ASE判定心肌缺血的敏感性为40％～91％，特异性为87％～100％^[23]。

3.4抗心律失常作用

腺苷主要用于阵发性室上性心动过速（SVT）的治疗。终止由以下机制引起的SVT：房室结折返；经旁道的房室折返；窦房结的折返；自律性房性心动过速和触发性房性心动过速。对房颤、房扑及折返性房性心动过速，腺苷不能终止其发作，但可减慢心室率。腺苷能终止触发活动所致的室性心动过速及自律性室性心动过速^[24]。

所用的剂量：首剂6mg快速静脉推注（1～2秒钟内），继以生理盐水冲洗。若1～2分钟内心动过速不能终止，再给予12mg，用法同上；若仍无效，根据病人情况可再重复1次；必要时可将剂量增至18mg。

3.5腺苷在心外科手术中的作用

腺苷能促进术后心功能的恢复，降低多巴胺和硝酸甘油的用量^[25]。

3.6腺苷的不良反应和禁忌证

腺苷的不良反应包括：脸红、胸痛、呼吸困难和头痛，较少见的不良反应有Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）、Ⅱ度1型AVB。大多数症状于停用腺苷后仅持续1～2分钟。年轻人不良反应的发生率高于老年人^[23]。

腺苷的禁忌证：(1)严重的慢性阻塞性肺疾病；(2)支气管哮喘；(3)严重的高血压（收缩压＞210mmHg和舒张压＞120mmHg）；(4)低血压（收缩压＜90mmHg）；(5)充血性心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）；(6)Ⅱ、Ⅲ度AVB；(7)近期发生急性心肌梗塞（5天内）。

停用腺苷的指征：出现严重的胸痛，心电图ST段下降≥2mm;Ⅲ度AVB；严重的低血压（收缩压＜85mmHg），减低腺苷的用量后血压不回升；严重的胸痛、呼吸困难。

4结论

腺苷对心血管系统的作用是多方面的。腺苷能增强心肌对缺血的耐受性，减轻再灌注损伤；降低起搏细胞的功能，减慢心率，降低心房的传导性，减慢房室传导；扩张冠状血管和体循环血管。急性心肌梗塞病人给予腺苷治疗可减少梗塞面积，改善梗塞相关动脉的血供；腺苷能终止许多类型的阵发性室上性心动过速，终止触发活动所致的室性心动过速及自律性室性心动过速；腺苷还能促进心外科术后心功能的恢复，腺苷负荷核素心肌显像和负荷超声心动图试验作为一种辅助手段用于冠心病的诊断。应用腺苷应掌握其禁忌证，注意不良反应。

参考文献

1 Brun RF. Ann NY Acad Sci,1 990;603:211～226

2 Lerman BB et al. Circulation, 1991;83:499～1509

3 Fredholm BB et al. Pharmacol Revs, 1994;46:143～156

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5 Belardineli L et al. Am J Physiol, 1983;244:H734～H737

6 Auchampach JA et al. Am J Physiol, 1993;264:H1327～H1336

7 Visenin S et al. Am J Physiol, 1990;258:H1070～H1078