中国危重病急救医学CHINESE CRITICAL CARE MEDICINE

1999年第1期No.1 1999

赵梦华综述芦广业审校

关键词：心力衰竭 药物治疗

近年来心力衰竭的临床特征发生很大变化，体循环和肺循环淤血表现不明显；心力衰竭患者被保存的左室收缩功能明显增加；难治性心力衰竭已不作为死亡的主要类型(而多表现为猝死)；高血压和心瓣膜病引起的心力衰竭日趋减少；冠状动脉疾病(CAD)引起的心力衰竭日趋增多。心力衰竭临床特征的改变提示有必要对治疗心力衰竭的药物进行再探讨。本文对抗心力衰竭药物治疗的现状及疗效评价作一概述。

1血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI已广泛用于心力衰竭患者的治疗。大量随机、对照评价ACEI治疗心力衰竭患者的临床试验结果证实，ACEI可明显改善患者生活质量，提高生存率，缩短住院时间，对无症状的左室功能障碍患者亦有明显疗效。

1.1依那普利治疗严重心力衰竭患者的结果表明，使用依那普利20个月可使总病死率下降27%^〔1〕。该研究同时显示依那普利对猝死并无影响，但可使难治性心力衰竭病死率下降50%。依那普利治疗组与安慰剂对照组比，心功能得到明显改善，可使心影明显缩小，还可同时减少其他纠正心力衰竭药物的用量。

依那普利治疗中度心力衰竭患者的试验结果表明，依那普利可使总病死率下降16%，使难治性心力衰竭病死率下降22%^〔2〕。在该研究中依那普利可使CAD引起的心力衰竭病死率下降12%，而使高血压病或原发性心肌病引起的心力衰竭病死率下降27%。另有报道依那普利可使无症状左室功能障碍患者的病死率明显下降，但对猝死的影响依那普利和安慰剂对照组比并无明显差别^〔3〕。

有作者比较了依那普利和肼酞嗪与硝酸异山梨酯合用时对心力衰竭的疗效，发现前者降低病死率高于后者11.1％^〔4〕。依那普利使病死率降低在治疗的最初2年内最为显著，第1年为33.6％，第2年为28.2％。虽然肼酞嗪与硝酸异山梨酯合用在初始13周内可使左室射血分数明显升高，但在第3年时其与依那普利相比对左室射血分数的影响则无明显区别。

1.2卡托普利治疗左室收缩功能障碍患者总病死率下降19%，并可使再发心肌梗死下降25%^〔5〕。雷米普利可使心力衰竭患者病死率下降27%^〔6〕。群多普利可使左室收缩功能障碍的心肌梗死患者病死率下降22%^〔7〕。

1.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂Losartan和卡托普利对老年心力衰竭患者的比较研究表明，Losartan可使病死率下降46%，主要是猝死率明显降低^〔8〕。进一步研究血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是否有与ACEI相同或更有效的疗效，将有益于不能耐受ACEI不良反应的患者。

上述资料表明，ACEI可明显降低心力衰竭患者的病死率，ACEI对早期心力衰竭患者应作为常规治疗以阻止心力衰竭的恶化。对伴有低钠血症、血尿素氮及血肌酐增高和低血压的心力衰竭患者，初始使用ACEI时应慎用小剂量，一旦耐受后再增加剂量。

2血管扩张剂

2.1肼酞嗪(300 mg/d)和硝酸异山梨酯(160 mg/d)合用治疗慢性充血性心力衰竭患者，在第1年时可使病死率下降38%，第2年时病死率下降25%，第3年时下降23%，而哌唑嗪(20 mg/d)对病死率并无影响^〔9〕。肼酞嗪和硝酸异山梨酯合用可使左室射血分数增加(8周时增加2.9％，1年时增加4.2％)。

2.2依前列醇治疗严重充血性心力衰竭患者的临床试验结果并不一致。有结果表明依前列醇可明显降低病死率^〔10〕，但也有结果表明依前列醇反而使病死率增加^〔11〕。现认为虽然依前列醇可降低肺动脉高压，但仍不适宜于治疗心力衰竭患者。氟司喹南治疗心力衰竭的研究结果表明氟司喹南可使病死率增加41%^〔12〕。氟司喹南可能使循环神经激素水平升高和心率加快，从而加重心力衰竭，现已不再使用氟司喹南治疗心力衰竭患者。

3β阻滞剂

过高的神经激素活性可引起肌细胞缺血、坏死和降低心律失常阈值而对心力衰竭患者不利，β阻滞剂可减少过高的神经激素活性。美托洛尔并用地高辛、利尿剂和ACEI治疗原发性扩张型心肌病的研究结果表明可使病死率下降34%，但单用美托洛尔与安慰剂对照并无明显区别^〔13〕。比索洛尔治疗由CAD所致的慢性心力衰竭的试验结果表明，比索洛尔与安慰剂相比并不使病死率有所降低^〔14〕。

卡维地洛是一无内源性拟交感活性的非选择性β肾上腺素能受体拮抗剂，由于其有α₁肾上腺素能阻滞作用而可使外周血管扩张，同时还有抗氧化作用。卡维地洛治疗心力衰竭的研究结果表明，其与安慰剂对照比较可使病死率下降65%^〔15〕。卡维地洛可使由心力衰竭加重而引起的死亡和猝死率明显下降。晚近美国食品药物管理局业已批准卡维地洛可用于慢性心力衰竭患者的治疗。

4正性肌力药物

4.1地高辛同时并用利尿剂、ACEI治疗轻至中度心力衰竭患者的试验结果表明，地高辛对总病死率并无影响^〔16〕。此研究提示地高辛对病死率呈中性作用，对已获得利尿剂和ACEI治疗的患者可减轻心力衰竭程度。

4.2β₁肾上腺素能激动剂扎莫特罗虽有短期改善心力衰竭症状作用，但对病死率并无有益的作用。有研究结果表明扎莫特罗不但不能使病死率下降，其与安慰剂相比反而有较高的病死率^〔17〕。

4.3依诺普酮多中心研究结果表明依诺普酮对心力衰竭症状并无改善作用，与安慰剂相比有较高的病死率^〔18〕。

4.4有研究结果表明米力农治疗的心力衰竭病死率较高，总病死率增加28%，心血管病死率增加34%^〔19〕。

4.5匹莫苯治疗慢性中度心力衰竭患者的试验结果表明匹莫苯组的病死率是安慰剂组的1.8倍^〔20〕。

4.6异波帕胺的临床试验结果表明，异波帕胺对心力衰竭症状的改善作用与卡托普利和利尿剂相同，但异波帕胺组病死率明显增高^〔21〕。正性肌力药物用于治疗心力衰竭并未显示出明显的临床益处，地高辛虽可有效缓解心力衰竭症状，但对病死率并无影响。其他正性肌力药物有可能增加心力衰竭患者的病死率。

5钙拮抗剂

钙拮抗剂治疗心力衰竭的作用机制是钙拮抗剂具有降低后负荷和抗心肌缺血作用。但研究结果表明地尔硫和硝苯地平均可使心力衰竭症状加重，并可使有肺淤血或射血分数＜0.40的心肌梗死患者的病死率增加^{〔22，23〕}。因而此二类药物在收缩功能障碍的心力衰竭患者均应慎用。虽然氨氯地平几乎无负性肌力作用，有试验结果表明氨氯地平对CAD所致心力衰竭病死率并无明显影响，但可使非缺血性心肌病病死率下降46%^〔24〕。无明显负性肌力作用的非洛地平与安慰剂相比，对心力衰竭病死率的影响无明显区别，随访2年患者的去甲肾上腺素在非洛地平组和安慰剂组均呈持续性增高^〔25〕。

虽然钙拮抗剂均有抗心肌缺血和血管扩张作用，但尚未证实钙拮抗剂可持久改善心力衰竭患者的症状。屡有报道由于钙拮抗剂的负性肌力作用使心力衰竭症状加重和使病死率增加。新的钙拮抗剂如氨氯地平对心力衰竭的治疗可能有效，但需更多的研究加以证实。

6抗心律失常药物

胺碘酮可抑制室性心律失常并能改善左室射血分数。小剂量胺碘酮(300 mg/d)结合常规治疗心力衰竭的试验结果表明，胺碘酮可使病死率下降28%^〔26〕。也有胺碘酮治疗心力衰竭患者时总病死率、猝死与安慰剂相比并无明显区别的报道^〔27〕。另有胺碘酮用于心肌梗死后射血分数＜0.40的患者与安慰剂相比总病死率无明显区别，但有胺碘酮可使猝死率下降35%的报道^〔28〕。

综上所述，ACEI应作为有收缩功能障碍心力衰竭患者的首选治疗药物；利尿剂和地高辛可缓解心力衰竭症状，但对病死率并无影响：β阻滞剂特别是卡维地洛与ACEI合用可改善心力衰竭症状，同时可降低病死率；钙拮抗剂除氨氯地平外未显示出改善心力衰竭症状和降低病死率的作用；胺碘酮用于心力衰竭患者的治疗虽较为安全，但应进一步研究其治疗慢性心力衰竭的确切疗效。

作者单位：056001河北省邯郸市中心医院赵梦华，男，40岁，硕士，副主任医师。主要从事心血管疾病的临床研究工作；已发表学术论文、综述80余篇，获省、市科技进步奖4项，主编出版学术著作1部。

7参考文献

1The CONSENSUS Trial study group.Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure:results of the cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study.N Engl J med,1987;316:14291435

2The SOLVD Investigators.Effect of ena-lapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection<