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晚期心力衰竭（Advanced heart Failure）是临床常见的一种心力衰竭（心衰）类型。近年来，晚期心衰的诊断与治疗均取得较大进展。本文简要介绍晚期心衰的定义、病理生理、临床诊断与治疗。
1 定义与临床诊断
Adams等［1］综合现有文献资料，提出晚期心衰是指经过正规治疗后，临床仍存在严重的心衰症状与体征，左室收缩功能明显异常，运动能力明显降低者。晚期心衰不是终末期（Endstage）心衰，晚期心衰病人接受最佳治疗后心功能可改善。Adams等［1］还同时提出了晚期心衰的诊断标准，具备下述两个主要标准和一个以上附加标准即可作出晚期心衰的诊断。主要标准包括：（1）休息时左室射血分数（LVEF）＜30％；（2）NY-HA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级或症状限制性运动试验时峰氧耗量＜14ml·kg－1·min－1。附加标准是：（1）应用地高辛、利尿剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗至少3个月；（2）血浆去甲肾上腺素浓度＞900pg·ml－1；（3）无创性检查证明有肺动脉高压；（4）未用ACE抑制剂治疗的病人，血钠＜130mmol·L－1。
在有症状的心衰病人中，晚期心衰约占5％。随年龄增长，晚期心衰的发生率明显增加。在各年龄组，男性发病率均为女性的3倍。晚期心衰的预后不良，尽管应用ACE抑制剂治疗，其6个月～1年死亡率仍高达36％～37％［2］。
2 病理生理学
心室重构和神经内分泌激活是心衰产生的主要机制。血液动力学异常仅仅是心衰的结果。
2．1心室重构初始的心肌损伤，使心肌细胞肥厚，继之心室腔扩大，这就是心室重构的过程。心室重构包括心肌细胞肥厚，细胞外基质胶原网的量和组成的变化，微血管密度增加。原发性心肌损害和心脏负荷过重引起的室壁应力增加，可能是心室重构的始动机制，各种促有丝分裂因子在心室重构中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ可能是一系列生化反应的中心。
心肌肥厚发展为心室扩大的机制目前还不明确。心肌纤维拉长、胶原网支架破坏引起的心肌细胞滑行都可能参与了心室扩大的过程。肥厚心肌的收缩速度下降，收缩时间延长，松弛延缓，但心肌纤维缩短能力和心室排空能力并不减弱。当心肌肥厚足以克服室壁应力时，心室功能得以维持，此即为心衰的适应性（Adaptive）阶段。当肥厚心肌不足以克服室壁应力时，即进入适应不良（Maladaptive）阶段，此时左室进行性扩大伴功能减退，最终发展至不可逆性心肌损害的终末阶段［3］。
2．2神经内分泌激活心衰时循环内分泌处于激活状态。心输出量减少可能是循环内分泌激活的触发机制。心衰时，交感神经-儿茶酚胺系统、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统、内皮素（ET）和内皮衍生舒张因子（EDRF／NO）系统、精氨酸加压素（AVP）均处于激活状态。交感神经系统的激活通过肾上腺素能受体兴奋及循环中去甲肾上腺素、肾上腺素水平增加来提高心率，加强心肌收缩力，增加心输出量。血管紧张素Ⅱ可引起外周血管收缩，并直接刺激肾上腺皮质球状带，使醛固酮的合成和释放增加，而引起钠水潴留。ET和EDRF／NO不仅调节血管张力，还参与心肌收缩力和血管平滑肌、心肌生长的调节。ET可引起血管收缩，刺激肾素与醛固酮的分泌，还可引起心肌和血管平滑肌细胞肥大。ET持续增高，可能是心衰恶化的因素之一。
近年来的研究还表明，组织局部的自分泌（Autocrine）和旁分泌（Paracrine）在心衰发生中起重要作用。正常情况下，具有缩血管、正性肌力作用和促有丝分裂作用的自分泌与旁分泌与具有扩血管、负性肌力作用及抗有丝分裂作用的自分泌和旁分泌在心脏、血管系统处于平衡状态。心衰时这种自分泌与旁分泌失衡，表现为血管收缩和正性肌力作用加强。局部交感神经系统和RAA系统长期激活的结果是心脏结构的改变，首先是心肌肥厚，继之心室扩大，最终导致心力衰竭［4］。
2．3血液动力学异常血液动力学异常是心衰病人症状发生的病理生理基础。左室功能障碍引起的心输出量降低和左室舒张末压增加，导致组织器官血液灌注不足，肺毛细血管楔压（PCWP）升高。心输出量减少使全身和局部神经内分泌异常激活，导致外周血管阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，从而导致终末器官（Endorgans）的异常。因此，心衰时血液动力学异常的特点是：泵功能减退，外周阻力增加和终末器官的异常，以及体循环和肺循环的瘀血。然而，血液动力学异常仅是心衰的结果［3］。
3 治疗
晚期心衰不是一种简单的综合征，不可能所有病人均采取相同的治疗方法。在确定治疗方案前，必须考虑引起心衰的病因、诱因，病人的临床症状以及心功能异常的程度与类型。
3．1地高辛在晚期心衰病人，地高辛不仅能改善血液动力学，还能降低血浆去甲肾上腺素浓度，改善压力感受器功能，减弱交感神经活性。地高辛减慢房室结传导，从而能降低心衰病人的心室率，特别是合并房颤病人的心室率。
地高辛对ACE抑制剂效果影响随机评价（Radiance）［5］和心室衰竭与地高辛效果前瞻随机研究（Prove）［6］的结果表明，在心衰计分高、心脏明显扩大、心功能Ⅲ～Ⅳ的晚期心衰病人，长期应用地高辛治疗可取得明显效果。地高辛对收缩功能异常或收缩功能完好病人的死亡率无明显影响。洋地黄调查组（DIG）研究［7］发现，虽然接受地高辛治疗的心衰病人心律失常性死亡略有增加，但在心衰进行性恶化的病人，长期地高辛治疗可明显降低死亡率。实际上，晚期心衰者因进行性心衰死亡的危险比猝死的危险更大。DIG研究［7］还发现，地高辛治疗可减少晚期心衰病人的死亡率，尤其是在心功能分级高、心胸比率大和LVEF低者。
心衰病人的死亡率与血浆地高辛浓度相关。DIG研究［8］另一结果表明，即使地高辛浓度在0．5～2．0ng·ml－1的治疗范围，随血浆地高辛浓度增加，心衰死亡率增加。前瞻随机米利酮生存评价（PROMISE）试验亦得出同样结论。该试验［9］发现，无论应用米利酮与否，血浆地高辛浓度＞1．1ng·ml－1病人的死亡率明显高于浓度＜1．1ng·ml－1者。一些试验发现，较低治疗浓度地高辛既能改善心衰病人的症状，又能纠正神经内分泌异常。在较高治疗浓度时，地高辛可使心室功能进一步改善，但不能进一步改善神经内分泌异常。因此，在代偿性心衰病人，适宜用小剂量地高辛治疗，在失代偿者，应用较大剂量地高辛可使心功能进一步改善，但有增加病人死亡率的倾向。
3．2利尿剂晚期心衰时，利尿剂可减轻心脏前负荷，改善血液动力学和症状，但剂量必须个体化。晚期心衰病人，尤其是合并肾功能损害者，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂效果常欠佳，此时宜选用袢利尿剂。当有严重钠水潴留时，速尿最大用量可达240mg，每日2次，丁尿胺最大用量可达5mg，每日2次。在症状改善、发生体位性低血压和血清尿素氮、肌酐浓度进行性增加时应停用利尿剂。利尿剂与ACE抑制剂合用时，剂量不宜过大，以免引起低血压而影响ACE抑制剂应用。大多数晚期心衰者需应用两种类型利尿剂，如袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，袢利尿剂＋保钾利尿剂［10，11］。
3．3ACE抑制剂ACE抑制剂可改善晚期心衰病人的血液动力学状态，延缓心衰的进展，还可减轻心衰病人的心室重构，减少冠状动脉（冠脉）血管事件。ACE抑制剂是目前唯一能降低心衰病人的发病率和死亡率的药物。在心肌梗塞后心衰的病人，ACE抑制剂能改善生存质量，降低住院率，还能减少心肌梗塞和心绞痛的发生率。ACE抑制剂的上述作用与病人症状和心功能分级无关，但在LVEF严重降低者最明显。
ACE抑制剂的副作用包括咳嗽、低血压和肾功能恶化。晚期心衰病人本身就可能存在低血压、肾功能损害，对ACE抑制剂更敏感，故应用ACE抑制剂应慎重。如病人有体位性低血压或基础收缩压＜100mmHg，ACE抑制剂初始剂量必须小，且应在用药后1～2小时加强血压监测。在低钠血症的病人，ACE抑制剂易致低血压发生［12］。
3．4血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在受体水平阻断血管紧张素的作用，可避免ACE抑制剂应用时由缓激肽浓度增加引起的血管神经性水肿和干咳等副作用。Pitt等根据洛沙坦评价（ELITE）［13］将722例老年人心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF＜40％者随机分组，分别予卡托普利50mg，每日3次，或洛沙坦50mg，每日3次治疗，研究的一级终点为肾功能异常。结果发现，两组肌酐持续性增加的发生率相同，但洛沙坦治疗组在死亡、因心衰加重住院和因不良反应终止用药的发生率均低于卡托普利组。ELITE-2试验拟评价洛沙坦对死亡率的影响，该试验目前尚在进行中。晚期心衰时，是否用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂取代ACE抑制剂或两者合用，目前尚无定论。但根据目前资料，除非ACE抑制剂有禁忌或明显地不能耐受，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂尚不能替代ACE抑制剂。
