心房纤颤（Af）是临床上最常见的心律失常之一。Af本身可引起腔扩大，促发心功能不全，快速Af可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱：慢性Af还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变^[1]。血栓栓塞事件是Af患者致残致死的主要原因之一。冠心病患者并发Af时，死亡率是窦性心率时的2-3倍^[2]。现代研究认为，对所有Af患者应尽可能地给予复律治疗。除直流电复律外，药物复律后窦性心律的药物维持依然是常用而有效的措施。

1 初发Af的药物复律

发生于48小时以内的的Af称为急性Af。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律^[3]，因此，对无明显血流动力学障碍的急性Af可暂不予复律治疗。

Af持续7天以上时，心房肌细胞受快频率兴奋的持续影响，有效不应期明显缩短，致使Af转复窦律的难度明显加大，有人将这种变化称为心房肌细胞“电重构”^[4]。

从治疗意义考虑，可以将病程在48小时到7天的Af称为初发Af（Recent-Oncet atrial Fibrillation）^[5]。

对初发Af应迅速进行复发律治疗，成功的转复窦律对病情的预后有积极意义。Ia类药物的复律效果为70%-80%^[50]，静脉给药可快速转复窦律，但病人对这类药物的耐受性较差，副作用较多。奎尼丁已不再用传统的剂量递增服药法，现在的服药方法是每次0.2g，每4-6小时一次，连服3-5天，无效停药。此法较传统的方法疗效接近而副作用明显减少^[6]。新近研究认为，Ic类药物对初发Af的转复效果更好，且具有良好的药物耐受性。普罗帕酮为快钠通道抑制剂，该药还具有β-受体抑制作用和钙、钾通道阻滞效应。普罗帕酮静脉注射有效地转复初发Af。Bllandi等^[7]给98例初发Af患者普罗帕酮2mg/Kg10分钟内静脉注射，继以0.007mg·Kg/min持续静脉滴注24小时或恢复窦性心律为止。结果90.8%的患者转复窦律，平均转复时间2.64±2.59小时，其中86%的患者在24小时内转复。

普罗帕酮口服也有良效。Boriani等^[8]用普罗帕酮负荷量（600mg）一次口服，并与静脉用药比较，结果，3小时内口服组初发Af的转复率为55%，静脉组为41%。Weiner等^[9]用普罗帕酮150mg口服，每4小时一次，使87%的初发Af在48小时内转为窦律。未发现不良反应。因此认为普罗帕酮口服与静脉用药同样有效，且具有简便、安全等优点。

尽管普罗帕酮的负性肌力和致心律失常作用相关较轻，但有严重心功能不全者应慎用。

氟卡胺为Ic类药物，与普罗帕酮不同之处在于该药对迷走神经有抑制作用。氟卡胺静脉给药对初发Af转复窦律的疗效为59%-86%，低于普罗帕酮而高于奎尼丁等药物^[10]。用法：2mg/Kg体重，静脉滴注，最大剂量150mg。由于该药有较强的负性肌力作用和致心律失常作用，不宜用于心功能不全或缺血性心脏患者Af的复律治疗

胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，除主要抑制钾外流以外，还具有抑制钙内流和非竞争性抑制β-受体的作用。多数研究提示胺碘酮对初发Af的复律效果不理想。Galve等^[11]进行了胺碘酮与地高辛对初发Af患者随机分成2组，治疗组用胺碘酮5mg/Kg稀释于100ml生理盐水30分钟内静脉滴注，续以1200mg稀释于500ml生理盐水24小时内滴入，对照组静脉给予等量生理盐水。凡心率＞100次/分的患者给予地高辛静脉注射，开始时0.5mg，2小时后再给0.25mg，此后每6小时0.25mg，24小时结束或复律为止。结果，胺碘酮组68%转复窦律，平均转复时间328±335分钟，对照组60%转复窦律，平均转复时间332±359分钟，两组无显著差异。胺碘酮7mg一次性静注，对初发Af转复率为34%，与安慰剂比较无显著差异^[10]。

但Hou等采用胺碘酮分次静脉注射使92%的初发Af转复窦律，由此认为胺碘酮安全有效。可能与病例选择及用药方法不同有关。

洋地黄类和Ⅳ类抗心律失常药物对初发Af无直接复律作用。

2 阵发性房颤的预防与复律 阵发性Af可转变成持续性Af，因此应给予有效的药物预防和复律治疗。新近研究认为，自主神经功能换调参与了阵发生Af的发病，孤立性阵发性Af多以迷走神经占优势，而器质性阵发性Af多以交感神经占优势^[13]。

阵发性Af的临床研究比较困难，因为短暂及无症状性Af发作是症状性发作的12倍，而这些发作往往被忽视^[14]，因而难以判断药物疗效。尽管如此，很多研究发现，选用适宜的抗心律失常药物确有减少阵发性房颤的发作次数或预防发作。

Ic类药物对阵发生性Af有良好的预防作用。Anderson等^[15]用电话心电监控系统监测氟卡胺的疗效，证实该药能显著减少Af的发作和缩短发作时间。氟卡胺200-400mg/日服药一年，对阵发性Af的预防有效率为73%-75%,与奎尼丁相似，但耐受性显著高于奎尼丁（70.5% vs 55.4%）^[16]。Lau等^[17[报告氟卡胺的疗效优于奎尼丁。普罗帕酮有β-受体滞作用，而氟卡胺有迷走神经抑制效应，理论上前者更适宜于器质性阵发性Af，后者对孤立性阵发性Af效果更好。

Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮对阵发Af的有效性为80%，低剂量胺碘酮（每周0.5-1g）无明显不良反应^[19]。胺碘酮是目前唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物，尤其适用于心功能不全的阵发性Af患者。索他洛尔也有良效，但不适用于心功能不全患者。

地高辛对阵发性Af患者同时合并有窦房结或房室结疾患，因此在使用抗心律失常药物时，应警惕促发缓慢性心律失常。

3 慢性Af的药物复律 慢性房颤往往对1种或数种抗心律失常药物耐药，但复律治疗仍不失为一种积极措施。Gosselind等^[20]研究发现，慢性房颤复律半年后，左右心房容积显示缩小，房室功能有不同程度的恢复，可能有利于减少血管栓塞事件。

慢性Af的复律常采用直流电复律。

口服奎尼丁600mg-1 200mg/d，可使44%的慢性Af在48小时内转复窦律；胺碘酮5-7mg/Kg静脉注射，慢性Af在48小时内的转复率为47%^[21]。口服胺碘酮200-400mg/d治疗对1类药物和Sotalol无效的慢性Af，3个月和12个月时分别有72.6%和59.8%转复窦律；口服奎尼丁600mg/d的转复率分别为70%和50%，而口服氟卡胺200-300mg的疗效最低，分别为48.5%和34%，长期低剂量用药，胺碘酮的疗效优于奎尼丁而不良反应低于奎尼丁^[22]。

Chun等^[23]回顾性调查了110名患者，其中53例慢性持续性Af,57例有症状的慢性阵发性房颤。全部病人对1种以上的Ia类药物耐药，胺碘酮负荷量为800-1 600mg/d，一周后逐渐减量，维持量200-300mg/d。治疗1、3、5年无复发者分别为87%、70%和55%。说明胺碘酮对慢性Af，尤其是耐药的慢性Af有良好的疗效。

4 Af复律后窦性律的药物维持 Af复律后未用药物维持窦律者约73%左右在1年内复发，因此选用安全有效的药维持窦心律是十分重要。

奎尼丁仍然是用于维持窦性心律最多的药物。据一组资料分析^[24]，奎尼丁对房颤复律后窦律的维持的3、6、12个月分别为67%、58%和50%，而安慰剂组分别为45%、35%和25%。值得注意的是，服药一年时，奎尼丁组的死亡率为2.9%，而对照组为0.8%。

又异丙吡胺和普鲁卡因胺与奎尼丁的疗效接近，奎尼丁无效时可采用。

索他洛尔或普罗帕酮可使40%对1类药物无效而复发的病人维持窦性心律一年以上。

由于严重的心外副作用，使胺碘酮难以入选抗心律失常药物的一线药物。尽管如此，胺碘酮仍然是目前预防Af和维持窦律最有效的药物。长期口服胺碘酮维持窦性心律的疗效为53%-83%^[25]。对1类药物耐药而复发的Af，胺碘酮的有效性仍保持40%-60%^[23]。长期口服低剂量胺碘酮（每周0.5-1g）既能维持良好疗效又能大大降低副作用，服药一年，胺碘酮的死亡率是0.4%左右，显著低于奎尼丁及其它药物而接近于安慰剂^[26]。

5 展望

自CAST报告公布以后，抗心律失常药物的致心律失常作用已受到人们的重视。现有的抗心律失常药物有心脏或心外副作用。有些药物有较好的转复Af和维持窦律的效应，但可诱发更严重的室性心律失常或引起不可逆的心外组织损害，致使服药人群的死亡率反而增加，有鉴于此，人们试图研制疗效好，副作用轻微并能选择性作用于心房的抗心律失常药物。

Ⅲ类抗心律失常药物的作用机制主要是抑制心肌细胞膜外向跨膜钾电流，从而延长复极时间和不应期。人体心房细胞存在延迟整流钾电流的慢成份（I_ks）。I_ks在快速激动的复极过程中起十分重要的作用，阻断I_ks就能延长心房细胞复极时间和不应期，终止兴奋折返。I_ks钾通道已被克隆，并采用分子生物学技术研制出特异性阻断I_ks通道的新药Dofetilide。Dofetilide只作用于Af时快频率的心房细胞，疗效与胺碘酮相似，但无胺碘酮的心外毒副作用。目前正在进行3期临床试验^[27]。

新近有人发现人体心房细胞有一种新的钾电流，称为超速延迟整流钾电流（I_kur），人体心室几无I_kur，I_kur主要通过Kv 1.5 K+通道。该通道已从<