中图分类号：R541.4文献标识码：A

文章编号：1005-3271（2000）05-0394-04

1976年德国学者Tauchert首先提出了潘生丁(Dp)心电图试验(Dp-ECG-T),并肯定了它在冠心病(CHD)诊断中的价值。1978年Gould首次报告Dp ²⁰¹铊心脏显像试验(Dp-²⁰¹Tl Scintigraphy Test,Dp-²⁰¹Tl-T)。1985年Picano首次开展Dp超声心动图试验(Dp-UCG-T)。Dp试验(Dp-T)已在国外广泛开展,近10年来国内亦在开展。

1Dp-ECG-T

1.1目的①辅助诊断冠心病(CHD);②冠脉介入治疗或搭桥术前筛选适应证;③筛选冠脉介入治疗或搭桥术后再狭窄;④评价治疗效果;⑤检测心功能及心脏血流储备。

1.2机制冠脉窃血起主导作用。Dp抑制红细胞、肺和心脏中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用,减慢腺苷在体内的代谢。此外,Dp也直接使冠状动脉对腺苷的血管扩张作用更敏感。Dp尚可抑制细胞内的磷酸二酯酶,使细胞内cAMP浓度升高,后者通过影响Ca²⁺转运亦具有扩张血管作用。上述两种途径均可使冠脉系统的阻力血管显著扩张,使冠脉血流量大增。但Dp对于已发生粥样硬化性狭窄的冠状动脉,由于病变血管已处于有缺血相关的代谢因子所介导的持续性“扩张”状态,在此基础之上,腺苷及cAMP的进一步扩张作用已十分有限。因此,Dp对正常冠脉的扩张作用远大于对已有狭窄病变冠脉的扩张作用,其结果是使非缺血区血管阻力下降较缺血区明显,非缺血区血流增加而缺血区血流减少,形成所谓“冠状动脉窃血”(Coronary artery steal),从而诱发心肌缺血现象。冠脉窃血存在两种方式:①垂直窃血(Vertical steal):正常冠脉窃取心内膜下血流。②水平窃血(Horizontal ateal):指从侧支循环窃取血流。

1.3适应证①可疑CHD患者,尤指年老体弱、下肢骨关节疾患、神经与肌肉疾病者;②对择期进行心血管或非心血管大手术的中老年患者,做冠脉储备能力及可能发生心脏事件的评估;③从无症状或无并发症的心肌梗死患者中筛选高危害者;④评价CHD患者治疗效果;⑤筛选可能存在的经皮穿冠状血管腔内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路手术(CABG)后再狭窄。

1.4禁忌症①不稳定型心绞痛;②有并发症的急性心肌梗死;③未控制的心力衰竭及严重的心律失常;④低血压;⑤支气管哮喘;⑥不能停用氨茶碱等黄嘌呤类药物的重症呼吸系统疾患;⑦对氨茶碱过敏或不能耐受氨茶碱的副作用者。

1.5方法

1.5.1试验前准备①试验前48 h停用氨茶碱类药物,24 h停用血管扩张剂,12 h禁饮茶、可乐、咖啡等饮料;②试验前3 h禁食;③试验前须准备好Dp、稀释液体、氨茶碱及硝酸甘油;④心脏常用急救药品及设备。

1.5.2试验步骤最初Dp采用口服,由于敏感性低已经不用,现均采用静脉注射法。①平卧位记录常规12导联心电图、心率、血压,并做持续性心电监护;②静脉注射潘生丁剂量不一,最初用0.5 mg/kg于10 min内注入,前3 min注入1/2量,后7 min注入1/2量;如阴性,将总量增至0.75 mg/kg;或按Dp 0.75 mg/kg于10 min内注入,也可按0.56 mg/kg于4 min内注入;观察4 min如阴性,则于2 min内再注入0.28 mg/kg,目前以0.75 mg/kg于10 min内注入较好;③注完Dp即刻,2,4,6,8,10 min分别描记12导联心电图,同时记录心率、血压、受试者症状;④注射过程中或注射后若出现典型心绞痛或心电图达到阳性诊断标准或受试者出现剧烈头痛等不良反应,应立即静脉注射氨茶碱250 mg(稀释至20 ml)于3 min内注入。此时尚需密切观察受试者的反应情况,随时记录心电图、心率、血压。

1.6判定标准目前尚无统一的判定标准。

国际上用Tauchert标准(主要为症候学标准)或Tavazzil标准(主要为心电图标准)。国内则采用症状与心电图相结合的标准。①阳性标准(潘生丁注射中或注射后):出现典型心绞痛,且在静脉注射氨茶碱3 min内缓解者;心电图有缺血型ST段下移≥0.1 mV,并能在静脉注射氨茶碱30 min内恢复原态者;ST段下移＜0.1 mV同时伴一项可疑阳性标准者。②可疑阳性标准:a.出现心绞痛,但未经使用氨茶碱自动缓解者; b.出现不典型心绞痛,但在注射氨茶碱后3 min内缓解者; c.心电图R波占优势的导联T波由直立变平坦、双向或倒置者。

1.7临床评价①对CHD诊断具有高度特异性和较好的预测价值。Tauchert通过冠脉造影与Dp-ECG-T对比研究,表明其特异性100%,敏感性83.3%。Tavazzil研究证明劳力型心绞痛Dp-ECG-T敏感性为74%。作者报告对CHD特异性为93.3%，敏感性为80%～91.5%。②和运动试验比较:敏感性和特异性相似。Dp-ECG-T对心电图干扰小,不受服用β-受体阻滞剂影响,Dp潘生丁引起冠脉血流增加持续时间较长,需用设备简单,费时少,副作用轻,安全可靠。

1.8副作用大量临床观察,Dp-ECG-T是安全的,副作用轻微,发生率62%～66%。较常见为头痛、心慌、面部发红、腹痛、恶心等。

1.9展望可以把Dp-ECG-T作为医院心电图室负荷试验中一种常规检查方法开展,推广并深入研究。

2Dp-UCG-T

2.1目的、机制同Dp-ECG-T。由于潘生丁注入后引起狭窄冠脉供血区的心肌缺血进一步加重,诱发室壁运动失调,从而提高UCG对CHD的检出率。

2.2适应症、禁忌症基本同Dp-ECG-T。已有心肌病者,中、重度高血压者亦禁忌。

2.3方法

2.3.1试验前准备基本同Dp-ECG-T,停用β-受体阻滞剂1周。

2.3.2试验步骤①由于4 min内静脉注射Dp 0.56 mg/kg,4 min后无室壁节段性运动异常时,可于2 min内再注入0.28 mg/kg,总量达0.84 mg/kg。②试验前及注药过程中测心率、血压、描记心电图,并观察胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔图及两腔图的各室壁节段。③注射完Dp每2 min记录心率、血压、心电图1次,至10 min,再次采集超声心动图并存盘。④试验过程中出现心绞痛、心电图呈缺血型改变、超声心动图发现新的心肌室壁运动异常或原有节段性室壁运动异常加重情况之一者,可立即静脉注射氨茶碱250 mg,以迅速对抗Dp的作用,如不能消失心肌缺血,可含服硝酸甘油。

2.4判断标准①超声心动图分区与记分:超声心动图记录四个平面(胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔图、心尖两腔图);分十六个节段。采用半定量记分方法:室壁运动正常记0分,运动减弱记1分,无运动记2分,反向运动记3分,出现解剖性室壁瘤记4分。②阳性标准:出现下列情况之一者。a. 出现新的室壁节段性运动异常;b. 原有室壁运动异常范围扩大或程度加重。

2.5临床评价①用于诊断CHD:研究证明心内膜下缺血可致区域性室壁运动失调,发生于心电图缺血性改变出现之前,甚至于无心电图改变时。②急性心肌梗死：通过此试验可确定与梗死相关血管解剖效应,亦可用于溶栓治疗前后观察。③评定心功能及运动耐量:一组报告Dp-UCG-T敏感性56%,特异性100%。④评价冠脉介入或搭桥术后治疗效果及检测再狭窄。一组检测再狭窄敏感性89%。⑤预测CHD患者非心脏手术围手术期心脏并发症的发生率。一组敏感性78%,特异性81%。

2.6副作用大量文献报道。该试验安全,副作用轻微。一组报告,5年间做了1200例Dp-UCG-T,均安全,有2/3患者发生轻微副作用。

2.7展望Dp-UCG-T具有与核素负荷试验相比美的准确性,具有实用性、安全性、价格低廉、快速得到结果,能提供心脏解剖及功能变化,可移动性、非侵入性、避免核素放射等特点。有两个主要限制因素:①二维图像质量问题,特别是心内膜的辨认;②病理生理原因:即使有严重的冠脉狭窄,如负荷试验没有能够诱发心脏缺血,则无法检出节段性运动异常。目前有报道,Dp握拳超声心动图试验、Dp阿托品超声心动图试验可提高诊断CHD的敏感性。

3Dp-²⁰¹Tl-T

3.1目的、机制同Dp-ECG-T。当注射Dp后,由于形成冠脉“窃血”现象,在核素心肌灌注显像中表现为相应的缺血区心肌放射性分布稀疏或缺损。

3.2适应症、禁忌症同Dp-ECG-T。

3.3方法

3.3.1试验前准备同Dp-UCG-T。

3.3.2试验步骤①患者平卧位,常规记录心律、血压、有条件心电监护。②Dp用法:既往有口服法,现已少用。于4 min内静脉注射潘生丁0.56 mg/kg,休息4 min,如患者无心绞痛或心电图无缺血性改变,于2 min内继续注射完0.28 mg/kg,总量0.8 mg/kg。③Dp注射完4 min,静脉注射²⁰¹Tl 1.5～2.5 mCi或^99mTc-MIBI 15～20 mCi。④密切观察受试者反应,如患者有明显胸痛等不适,可静脉推注氨茶碱125～250 mg对抗之。⑤²⁰¹Tl注射完毕后10～15 min开始采集图像,3～4 h进行再分布显像;若用^99mTc-MIBI,则在1.5 h后开始显像,48～72 h后采用相同剂量进行静息显像,包括短轴、垂直长轴及水平长轴显像。⑥ 进行图像分析:一般将心脏短轴、垂直长轴、水平长轴断层图像上左室壁划分13个节段,根据各个室壁节段的放射性分布情况,作出放射性分布正常、稀疏、缺损的定性诊断。亦可加用定量法,其中以园周剖面分析法和极坐标靶心图应用最多;亦可用积分法。

3.4判断标准①阳性:Dp负荷显像时呈现放射性稀疏或完全缺损,延迟或静态显像有不同程度的改善。②阴性:静息(延迟