摘要：心室重塑是继于心肌梗死后的持续性、进行性变化，其程度决定着心功能状况及病人预后，其机理尚不十分清楚，血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、硝酸酯类及其他合理治疗可减轻或延迟其进展。

中图分类号：R542.2⁺2文献标识码：A

文章编号：1004-3934（2000）04-0217-04

The Prevention and Treatment of Ventricular

Remodeling After Myocardial Infarction

ZHANG Yan-zhou,YAN Xi-fu

(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Henan Medical University,HenanZhengzhou450052）

LIU Dong-liang

（Luohe First people's Hospital,HenanLuohe462000)

心室重塑是由于心肌细胞及心肌基质进行性变化引起的心室重量、容积增加及形态改变。其开始于急性心肌梗死（AMI）早期（24h内），心肌缺血、心脏超负荷、去甲肾上腺素、血管紧张素、内皮素、肽类生长因子、超氧状态、白细胞介素6、α-肿瘤坏死因子等为其始动或促发因素^［1］。心室重塑为心肌对心肌损伤及心脏超负荷的一种反应，反映了生长促进因子（如细胞因子、生长因子、血管紧张素、去甲肾上腺素等）及内源性生长抑制因子（如心钠素、缓激肽及NO等）之间效应的失衡。生长促进因子可通过不同途径（如IP₃，DAG，PA）单独或共同导致心肌细胞肥大^［2，3］，且缘于刺激因子不同，重塑心肌的组织学性质及生化、生理特性也不相同^［3］。控制坏死心肌愈合的因子与控制非梗死区心肌重塑的因子可能不同，乃至同一刺激因子在存活心肌对心肌细胞及基质组织的影响也不同。据研究，其病理基础为：（1）心肌细胞坏死，局部胶原沉积，梗死区愈合及瘢痕形成；（2）胶原酶和金属蛋白酶激活，胶原支架损伤及心肌细胞滑行；（3）心肌细胞肥厚及伸长；（4）心肌细胞凋亡。MI后心室重塑特点如下：（1）贯穿于心肌梗死（MI）及梗死愈合的全过程，是一种进行性、持续性改变；（2）早期为梗死区伸展及变薄，继之发生非梗死区重塑。胶原酶及金属蛋白酶激活→胶原及胶原支架损伤（可发生于心肌细胞坏死之前）→心肌细胞间相对滑行→梗死区心肌组织伸展→心腔扩大→梗死区及非梗死区胶原沉积、瘢痕形成及心肌细胞肥厚［可在MI后1周（W）发生］^［4］；（3）合理治疗可减轻或延缓该过程。

心室重塑及其伴发或/和继发的心肌细胞钙调节功能障碍及收缩蛋白种类和功能异常是心力衰竭的病理基础^［5］，抗心室重塑或逆转心室重塑是防治心力衰竭、改善其预后的关键。减轻或阻止MI后心室重塑的途径：（1）减少MI范围及透壁性梗死；（2）增加血供，促进愈合；（3）保护梗死区胶原，维持梗死心肌的厚度，促进胶原在梗死区的沉积；（4）减小心脏做功，如降低心肌收缩力及心率，减小心脏前后负荷；（5）防止心肌细胞过氧化损伤及再灌注损伤；（6）阻止心肌细胞坏死、肥厚及伸长。减轻或逆转心室重塑的措施如下：

1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与心肌细胞膜上的AngⅡ受体结合，通过细胞内的IP₃和DAG途径或直接通过JAK-STAT途径，促发转录及合成新的收缩蛋白、生长因子及生长因子受体等而使心肌细胞肥大和心室重塑^［6，7］。卡托普利可减轻大鼠MI早期心肌细胞肥大。McDonald等^［8］在大鼠MI 4W开始应用卡托普利治疗4W，显示其可显著阻止左、右室壁及室间隔心肌细胞进一步增大，减轻基质增生。临床研究表明，卡托普利可在MI后减轻梗死伸展、限制心室扩张、减少心肌增重及改善心功能。Goussev等^［9］用犬实验模型证实，依那普利可减少MI后心肌细胞凋亡。在结扎冠脉所致的充血性心力衰竭模型中，培哚普利可逆转心肌肥厚及心内膜下胶原过度增生，使肌球蛋白的同功酶谱恢复正常，降低再灌注性心律失常；在改善充血性心力衰竭患者症状及体征的同时，明显缩小心胸比例。目前认为，ACEI减缓或逆转心室重塑的机理可能为：（1）降低血中及心脏组织内AngⅡ水平；（2）减少生长抑制因子如缓激肽的分解^［10］；（3）降低金属蛋白酶的活性，减轻心肌细胞滑行；（4）改善梗死心肌的高能磷酸代谢^［11］。值得一提的是，MI过早（48h内）使用ACEI可损害心功能，此可能与AngⅡ水平降低、梗死区胶原沉积减少、延缓坏死区的愈合，以及ACEI引起的低血压加重心肌细胞坏死有关。ACEI对坏死心肌愈合过程的重要影响因素如纤维结合素及金属蛋白酶的明确效应尚待进一步研究。Takahashi等报道，AngⅡ活性抑制剂——Taurine可减轻AngⅡ引起的新生大鼠心肌细胞C-fos及C-jun基因的表达，减少AngⅡ诱发的蛋白质合成，减轻AngⅡ引起的心肌细胞内Ca²⁺增加^［12］。AngⅡ活性抑制剂对MI后心室重塑的影响尚待研究。

2血管紧张素Ⅱ受体（Ⅰ型）拮抗剂（angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockade;ARB）

资料表明ARB是治疗心血管病具有良好疗效的药物，其抗高血压疗效至少与ACEI相同；在治疗充血性心力衰竭患者时，与ACEI一样可减少后负荷，增加心输出量，无咳嗽副作用。与ACEI不同，ARB可较完全地阻断AngⅡ受体的生物效应，而对缓激肽无明显影响。在快速起搏导致犬心肌肥厚后使用ARB（irbesartan,SR₄₇₄₃₆）4W，左室重量、左室射血分数及心肌收缩速度恢复正常，心肌细胞横截面积减小，而心肌细胞长度无明显缩短，心肌细胞收缩时其缩短百分比仍低于正常，表明irbesartan可减轻左室重量及改善收缩功能，但不能减小心室腔^［13］。Schieffer等^［14］在大鼠MI后心肌模型上证实，ARB可减缓心室重塑，而McDonald等^［15］用直流电引起犬心肌坏死模型进行实验，未发现ARB的抗心室重塑效应，此是否与动物种类不同有关，尚不清楚。关于ARB对心室重塑的效应的大规模临床研究正在进行。

3硝酸盐

MI后早期（24～48h）静脉滴注硝酸甘油可减少心肌缺血损伤、梗死范围及梗死室壁厚度，减轻梗死区心肌伸展、变薄及膨出。硝酸酯类与主动脉球囊反搏合用于已发生梗死伸展的病人4～5d，可有效地防止非梗死心肌变薄及心室腔扩大。冠脉内溶栓或血管成形术使AMI 4h后恢复心肌再灌注，静脉应用硝酸甘油可明显改善心功能，减轻心室重塑^［16］。在犬前壁MI模型上发现，硝酸酯类治疗6W较治疗2W的抗心室重塑效应更强。犬MI再灌注后，用单硝酸异山梨醇酯治疗6W，可减轻心室重塑，改善心功能^［17］。前壁Q波性MI患者，持续静脉滴注硝酸甘油48h，然后分别于8AM、1PM、6PM口服硝酸甘油6W，二维超声心动图显示硝酸甘油治疗有利于维护左室形态及心室腔大小，且在停止硝酸甘油34W后，核素心池显像检查表明，硝酸甘油治疗组具有较小的左室容量。另有研究表明，前壁MI患者行溶栓治疗，并予以硝酸甘油持续静脉滴注48h以上后，分别在8AM、1PM、6PM口服硝酸甘油（1～3mg/d）与卡托普利（12.5mg，3次/d）减轻心室重塑、改善心功能的效应相似。硝酸酯类减轻心室重塑的机理可能为：（1）降低心脏前、后负荷；（2）增加侧支循环血流；（3）诱导前列腺素释放及降低血小板粘附性，改善心肌灌注；（4）通过cGMP信息系统作用或其他未明机理。

4β受体阻滞剂

美托洛尔治疗心力衰竭患者3个月，左室容量减小、心功能得到改善，经过18个月治疗，左室重量明显减轻、左室形态趋于正常。卡维地洛治疗心力衰竭患者4个月，左室重量明显减轻，治疗12个月后左室形态趋向正常。β受体阻滞剂可减小已发生重塑的心室容积及心室质量，逆转心室重塑，改善心力衰竭患者的心功能及预后。有资料报道，β受体阻滞剂对MI后梗死区心肌及非梗死区心肌的重塑无明显影响或使重塑程度加重^［18］。Hu等^［19］于结扎大鼠冠脉1/2h（早期）及14d（晚期）后开始使用比索洛尔60mg/(kg/d)治疗8W，结果表明，早期治疗可减小中小面积（＜30～45%）及大面积（＞45%）梗死左室舒张末压，降低死亡率，而不影响其心指数，可增加小面积（＜30%）或无梗死心脏的左室容积，对大面积梗死心脏的左室容积无影响；晚期治疗可增加小面积或无梗死心脏的左室容积，对大面积梗死心脏的左室容积无影响，不增加中小面积梗死的心指数，增加大面积梗死的心指数。提示β受体阻滞剂对MI后心脏动力学及心室重塑的效应受治疗时间及梗死面积的影响，此可能为有关文献报道结果不尽一致的原因。一般认为，β受体阻滞剂可通过降低心率及心肌收缩力减少梗死心肌伸展及心腔扩大，改善MI患者的预后。

5生长激素（GH）及胰岛素样生长因子1（IGF-1）

短期应用GH治疗MI后心力衰竭大鼠，可明显改善心功能，而不引起心室重量增加。在AMI动物模型上应用GH治疗3d，可降低室壁瘤的发生率。Cittadini等^［20］在MI后已发生左室重塑的大鼠模型上发现，GH可诱导非梗死区心肌肥厚，减轻左室扩张。Duerr等^［21］在结扎冠脉后发生明显心室重塑及收缩功能不全的实验模型上，用IGF-1治疗可增加非梗死区心肌肥厚，而不改变毛细血管密度及胶原含量，降低外周阻力，增高心输出量。在结扎大鼠冠脉后，给予GH及IGF-1治疗4W，可减小左室收缩及舒张容量，增加心搏出量，降低外周阻力<