中图分类号：R544.1文献标识码：A

文章编号：1004-3934（2000）04-0193-05

Progress in Pharmacologic Treatment of

Elder Hypertension and It's Evaluation

YE Xian-hua,YUAN Hong

(The Third Affiliated Hospital of Hunan Medical University,HunanChangsha410013)

高血压病是老年人最常见病，已成为老年人致死致残的首要原因，对老年高血压病的治疗日愈引起人们的重视，本文就近10年来的一些研究综述如下：

1老年高血压降压治疗的几个问题

1.1降压治疗的益处：在过去10年中完成了大量老年人抗高血压治疗的多中心协作大规模临床试验^［1～6］，为老年高血压治疗提供了有力的实践经验。现已肯定老年人抗高血压治疗特别有益。JNC-VI报告^［7］指出：降压治疗肯定减少心血管致死致残率，对防止卒中、冠心病（CHD）、心力衰竭、肾脏疾病的进展、发展成更严重的高血压以及降低总死亡率都有显著效果，对降低老年病人的CHD发病率尤为显著。具体到量化指标，Holzgreve等^［8］分析了近年多个临床试验的结果，发现老年高血压病人降压治疗可使总死亡率、心血管病死亡率、致命性心血管意外发生率和CHD发病率分别降低20%，33%，40%和15%；MacMahon等^［9］的荟萃分析结果则显示，降压治疗可使老年高血压病人卒中发生率、CHD发病率和血管性疾病死亡率分别下降34%，19%和23%；Lever等^［10］分析认为，降压治疗可使老年高血压病人致命性卒中发生率、致命性冠脉事件发生率和心血管病死亡率分别下降33%，26%和22%。

降压治疗还可提高生活质量。生活质量的范畴较广，主要涉及疾病症状、精神健康、工作与社会能力，其次还包括认知功能、生活满意度、性功能和睡眠质量^［11］。Lindholm等^［12］的研究显示，老年高血压患者经拉西地平与卡托普利治疗8周后，每一项健康指征均提高，焦虑、抑郁反应减轻，生活质量有改善，且二药改善程度相似。在HOT研究^［13］中发现血压控制在正常范围可以使生活质量有明显改善，目标舒张压（DBP）≤80mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)，与基线值相比，在健康方面有最显著的提高，所有健康方面的指征都有提高，其中在焦虑方面的改善最大。

1.2降压治疗的目标水平：抗高血压治疗血压降至什么水平最合适，多年来一直困扰着医学界。降压治疗的高血压患者与正常血压者相比，仍有较高的心血管病发生率，提示可能的原因之一是降压不足。但有不少研究揭示血压低会增加CHD的危险性，强调降压治疗中出现的“J型曲线”现象^{［14，15］}，即过度降压，尤其是使DBP＜85mmHg时会增加心血管病危险性，特别是对于合并CHD或脉压＞60mmHg^［16］的病人。然而在SHEP试验^［3］中，治疗组DBP降至68±10mmHg，并未见卒中、心血管事件或总死亡率增加的危险。我国进行的脑卒中后抗高血压治疗试验^［17］也证明，即使血压正常者进一步降低血压，也未见不利影响。在一个取材于Framingham的研究^［18］，观察38年的研究中，发现老年人低血压病死率较高的原因，是心血管状态本来就不好，入选时已有心血管疾病，而不是由于低血压本身所致。

1998年6月最佳高血压治疗（HOT）研究报道了最终结果^［19］，证实能带来最大益处的最佳血压值是：DBP83mmHg，收缩压（SBP）138mmHg）。更重要的是，SBP和DBP进一步降低，不会增加心血管病危险，并没有“J型曲线”存在的证据。先于此发表的JNC-VI也主张，老年人降压标准应与年轻人一样，即＜140/90mmHg，对SBP显著增高的病人暂时降至＜160mmHg是必要的。1999年WHO/ISH指南^［20］指出，降压治疗应使血压达正常或理想水平，老年人至少应达正常高限（130～139/85～89mmHg）。危险越高人群，血压达标越重要。

1.3关于联合用药：HOT研究^{［13，19］}最终的结果发现70%的患者处于联合用药状态。目标血压越低，联合治疗所占比例越高，≤90mmHg组有63%的病人需要联合用药，在≤85mmHg和≤80mmHg组中此比例分别上升为68%和74%。而且联合治疗方案有很好的耐受性，这被认为是绝大多数病人成功达到目标血压的关键因素。HOT研究给我们一个新的提示，即重视联合用药。

1999年WHO/ISH指南指出，在推荐剂量下的单一药物治疗时，经安慰剂校正后SBP和DBP平均降低4%～8%，不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压，降压幅度大约是单用一种药物时的2倍，即约降低8%～15%。对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，甚至不能达到非高血压的血压水平，而药物剂量的增加常伴随副作用的加大，往往使患者难于耐受，这时，最佳的选择便是联合用药。现已被证实有效的联合用药组合有：利尿剂+β阻滞剂，利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI，α阻滞剂+β阻滞剂^［20］。

1.4新老降压药物的比较：现有这样一个趋势，即越来越多的医生和病人趋向于选择较新的降压药物（钙拮抗剂、ACEI）代替老的制剂（利尿剂、β阻滞剂）。而新制剂普遍价格较贵，这无形中增加了病人医疗费用，不利于大多数病人长期坚持治疗。事实上，迄今为止并无证据显示在无并发症的高血压患者中新的制剂优于老的制剂。目前尚未见关于比较新老制剂在老年高血压患者中的长期效益的报道，但包括部分老年患者 参与的CAPPP试验^［21］亦很能说明问题。该试验旨在比较ACEI与传统疗法对高血压患者心血管病发病率和死亡率的影响，10 985例患者随机分为卡托普利组或传统的治疗组利尿剂、β阻滞剂单用或合用），随访6.1年，结果两组发生主要终点事件无显著差别，卡托普利组心血管病死亡率低于传统治疗组，致命性和非致命性心肌梗死发生率相似，致命性和非致命性卒中却要高些。虽然有理由相信卒中危险性的差异是由于设计的不平衡使卡托普利组进入试验时平均DBP高出2mmHg所致，但总的看来卡托普利在预防高血压患者心血管病发病率和死亡率方面并未显示出更大的益处。UKPDS试验^［22］中包括1 148例伴Ⅱ型糖尿病的高血压患者（平均年龄56岁），在超过8年的随访中，发现卡托普利和阿替洛尔的降压程度相似，并且减少各种大血管和微血管并发症危险性的作用也相似。

2抗高血压药物的评价

目前最常用的抗高血压药物有6类，即利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、AngⅡ受体拮抗剂和α阻滞剂。各类药都有优缺点，药物的选择应因人而异，根据不同情况选用不同药物。

2.1利尿剂：在1985年前的试验中，利尿剂所用相当大剂量（如氢氯噻嗪50～200mg/d）常诱发多种不利的生化和代谢变化，一度限制了利尿剂的临床应用。近年的大量研究证实，小剂量利尿剂不但有降压疗效，且能减少甚至避免以上不良反应。以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率^［1，2］，可使心力衰竭的危险降低（在既往有心肌梗死的患者更显著）^［23］，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生^［24］，轻度肾功能不全（血肌酐≤212umol/L）患者与肾功能正常者比较，减少心血管事件的发生率更显著^［25］。MRC试验^［2］及Lever等^［10］的荟萃分析结果表明，利尿剂比β阻滞剂更有效，且具有同样良好的耐受性。Messerli等^［26］最近的分析也认为，在预防卒中和心脏事件方面，利尿剂优于β阻滞剂，利尿剂+β阻滞剂疗效居中——不如单用利尿剂好，但优于单用β阻滞剂。而且，长期使用低剂量利尿剂，对血糖、总胆固醇、HDL胆固醇、肌酸酐影响轻微，对甘油三脂、尿酸、血钾的影响稍微大些，但没有证据显示增加了危险性^［27］。更何况利尿剂价格低廉，有利于长期坚持服用，与ACEI合用不但可增强疗效，还可避免低钾血症。新近推出的兼有血管扩张作用的利尿剂如吲哒帕胺、美托拉宗（Metolazone）等，在临床应用中取得显著疗效，进一步巩固了利尿剂在降压治疗中的基础地位。

虽然面临各类新型降压药物的挑战，利尿剂仍是老年高血压病肯定的首选用药，而且该药降低SBP比DBP更显著^［28］，特别适用于ISH患者。

2.2β阻滞剂：作为第二种类型的抗高血压药，经大宗病例临床研究^［1，2］证实，β阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中、CHD等心脑血管病的发病率和死亡率，并且有与利尿剂相似的良好耐受性。但β阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩力受抑制、变异性心绞痛加重，另外支气管痉挛、肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降和对血糖、血脂、血钾的不利影响也不容忽视。这些副作用限制了β阻滞剂在老年病人中的广泛使用。但对心肌梗死后降低致命性再梗死、心性猝死及总死亡率来说，β阻滞剂有独特的作用，任何类型的其它降压药物和抗心律失常药物均未被证实具有这种作用^{［29，30］}。随着近年来采用极低剂量起始缓慢逐渐增加剂量的方法，证实比索洛尔、卡维洛尔等治疗心力衰竭可明显改善心功能，减少住院需要和各种原因死亡率