中图分类号：R544.1文献标识码：A

文章编号：1004-3934(2000)03-0138-03

Advances in the Study of Early Renal

Damage in Essential Hypertension

XU Rui,ZHOU Liao-sheng

(Department of Cardiovasology,The Qianfoshan Hospital of Shandong Province,ShandongJinan250014)

高血压病的肾脏损害是高血压病的严重并发症之一。早期诊断高血压病的肾损害，对制订防治措施、延缓病情进展意义重大。本文主要介绍国内外有关高血压病早期肾损害研究方法的内容。

1实验室检查

1.1尿微量白蛋白：微量白蛋白尿(Microalbumuria,MCA)，是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围，但常规尿蛋白试验阴性的低浓度白蛋白尿。Parving和Christensen等^［1，2］曾分别报告在未充分控制和新近发生严重高血压的原发性高血压病人中尿液微量白蛋白排出增加，待血压控制后又能减少。Parving等^［1］认为白蛋白尿是高血压早期肾损害的信号。Cerasola等^［3］的研究发现，原发性高血压尿白蛋白分泌率(urinary albumin excretion rate;UAER)与血肌酐水平显著相关，认为MCA是原发性高血压早期肾脏结构和功能改变的标志，为了标准化和临床实践的需要，国际上一致以UAER＞20μg/min或30mg/24h总蛋白作为MCA临界值。

1.2血、尿β₂微球蛋白：β₂微球蛋白是细胞膜上HLA分子的一部分，为100个氨基酸残基组成的单链多肽低分子蛋白，由肾小球自由滤过，99.9%以上由肾近曲小管以胞饮形式摄取，摄入后转运到溶酶体降解为氨基酸，因此实际上滤过的β₂微球蛋白不返流入血，正常人尿液中排泄很少^［4］。测定血、尿β₂微球蛋白目前已被公认为测定肾小球滤过功能和近端肾小管重吸收功能的非常敏感和特异的指标。Christensen^［2］报告，新近发生严重高血压病的病人尿β₂微球蛋白排出增加，血压控制后又会减少。Ming等^［5］研究了一组单纯收缩期高血压病人的血清β₂微球蛋白浓度和24小时尿β₂微球蛋白浓度与排泄情况，发现二者比正常对照组有统计意义的增高(p＜0.05)。血、尿β₂微球蛋白公认的测定方法为放射免疫法，因受放射免疫试剂药盒及测试人群的影响，正常参考值可有差别，南京军区总医院测定的正常人参考值：血浓度：1 710～3 550 ng/ml，尿浓度：10～154 ng/ml。国外文献^［6，7］报告的正常参考值：血浓度1.1～2.7mg/L，尿浓度0.2mg/L。

1.3肾小球滤过率的测定：肾小球滤过率(GFR)是指单位时间(分钟)内从双肾滤过的血浆的毫升数，为测定肾小球滤过功能的重要指标。因菊粉在肾小管内不被重吸收也不排泄，只由肾小球滤过并清除，故菊粉清除率(Cin)可作为测定GFR的金标准。Cin虽然精确，但测定时程序繁杂，不适于临床应用，故常用肌酐清除率(Ccr)代替Cin。Ccr正常值为80～120ml/min。但用Ccr来判断肾小球滤过率灵敏性较差，国外研究报告，一旦肌酐清除率出现异常，肾小球滤过率至少减少了50%^［4］。国内报告原发性高血压临界组、Ⅰ、Ⅱ期组Ccr无显著性差异，仅到Ⅲ期高血压时Ccr才出现异常^［8］。故用Ccr判断高血压早期肾损害有其一定的局限性。

1.4尿沉渣红细胞形态和计数：高血压患者常规显微镜检查无镜下血尿，而用相位差显微镜法则可显示并区分血尿来源。江时森等^［8］发现高血压Ⅰ期组开始尿红细胞计数即有明显升高且形态畸变，同时与病程的发展呈线性关系(r=0.82,p＜0.05)，提示高血压早期即有肾单位出血现象。尿红细胞形态和计数反映肾小球滤过屏障内外环境的变化。

1.5尿NAG：NAG为N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶的缩写。NAG广泛存在于各组织器官的溶酶体中，是一种高分子量的溶酶体酶，近端肾小管上皮细胞中NAG含量特别丰富。尿路上皮细胞也含有NAG，但含量极微，NAG升高仍主要见肾小管损伤。Alderman等^［9］发现未经治疗的原发性高血压患者NAG排出增加，血压控制后又减少。

2动态血压监测与肾功能

动态血压监测(ABPM)不仅提供24小时血压的总体水平，而且可以提示血压昼夜变化的规律。已有很多研究证实ABPM所反映的血压水平与高血压病的肾功能损害关系密切^{［3，5，10，11］}。关于ABPM与肾损害的相关性研究中，Cerasola等^［3］研究发现UAER与偶测收缩压(SBP)和舒张压(DSP)，24小时SBP和DBP及24小时日间、夜间平均血压(MBP)显著相关，UAER与血肌酐水平显著相关，证实了在原发性高血压没有明显蛋白尿的人群中血压方式与早期肾小球损害的关系。Ming等^［5］研究发现，血清β₂微球蛋白浓度和24小时尿β₂微球蛋白浓度和排泄在单纯收缩期高血压组高于正常对照组(p＜0.05)，单纯收缩期高血压组24小时尿β₂微球蛋白浓度和排泄与动脉血压(ABP)相关。

一般认为，夜间血压均值较白天均值下降大于10%者，为“杓型者”(dippers)，反之则为“非杓型者”(nondippers)。亦有人将夜间收缩压较白天平均下降小于10mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)或舒张压下降小于5mmHg者定义为“非杓型者”^［12］。研究表明：夜间血压下降减弱或消失的高血压病患者与严重的靶器官损害(TOD)显著相关。不仅有左室肥厚(LVH)、心血管事件、脑血管疾病的发生，而且有肾脏损害等^［13］在高血压病“非杓型者”中要比“杓型者”更严重。Redon等^［10］为评价UAER与动态血压和血压一天的变异性的关系，选择了141例未经治疗的原发性高血压病人，发现UAER在30～300mg/24 h组日间、夜间平均动态SBP、DBP显著高于UAER＜30mg/24 h组，UAER与平均SBP和DBP显著相关。多元回归分析同样证实日间DBP及日间/夜间比例倒置(即昼夜节律改变)与UAER呈正相关，而不依赖于年龄、性别及动态血压其他参数。Redon认为MCA是出现整个24小时高血压的指标。

ABPM提供的血压负荷也为诊断高血压病及预测其TOD的发生提供了有用指标。血压负荷值是指SBP≥140mmHg和DBP≥90mmHg的次数在24小时监测次数中所占的百分比。亦有人将清醒时间大于140/90 mmHg和睡眠时间大于120/80 mmHg的血压数据作为计算血压负荷值的界线^［14］。李放等^［11］在动态血压与肾脏损害关系的研究中得出：24小时平均动脉压及日间平均动脉压负荷与血、尿β₂微球蛋白明显相关，夜间平均动脉压和夜间平均动脉压负荷与之也有相关性。动态血压监测昼夜节律消失者肾功能损害明显，从而说明ABPM所反映的血压水平与高血压病的肾功能损害关系密切。

ABPM的临床应用为人们探讨血压的变化与高血压病TOD之间的关系提供了一种很有价值的无创性手段。但是ABP与高血压靶器官损害的相关性研究多集中在心脑血管损害的相关性上，而高血压与肾损害的报道相对较少。尚存许多问题值得探讨。如已知ABP可以反映肾功能的损害，但ABP到何种程度才有肾损害，肾损害的最早出现的指标是什么，昼夜节律在发生肾损害前后有无改变及昼夜节律恢复正常能否降低肾损害的发生、逆转肾损害等问题尚未知。

3超声多普勒肾血流测定

在原发性高血压患者中，轻、中度的肾小动脉和微动脉的异常是很常见的，早期约有2/3的人存在肾血管的调节异常，肾血流可因微动脉的收缩而减少^［15］。因此肾动脉血流的测定在高血压患者是很重要的。超声多普勒肾血流测定不仅可以很清楚地看到肾内血管，而且可以准确测量肾血流速度，推测肾内血管床阻力，已被逐渐应用到肾血管性高血压的诊断、肾移植的急慢性排斥反应、肾动脉对血管活性物质的反应、肾功能评价等方面。

超声多普勒肾血流测定的参数较多，其中以收缩期峰速(Vs)、舒张期速度(Vd)、平均速度(Vm)、S/D、脉动指数(PI)、阻力指数(RI)六项参数诊断意义较大且可重复性好^{［16，17］}。(1)Vs：收缩峰速度主要反应肾血管充盈度和血流的供应强度。(2)Vd：舒张期速度主要反应血管的顺应性和血管床的阻力。(3)S/D：主要反应血管的阻力。Norris^［18］等在微血管阻力的犬模型中证实肾血管阻力与S/D之间具有良好的相关性。(4)PI、RI：脉动指数与阻力指数。均主要反应血管床的阻力状态。肾组织穿刺病理检查证实PI、RI的升高与肾小血管管壁增厚、小球退行性变或硬化性改变有关^［19］。另一个常用的参数是收缩早期加速度(ESA)，与Handa等^［20］提出的加速度指数(AI)类似。

关于多普勒肾血流测定在诊断高血压病肾损害方面的研究中，Handa等^［20］选择了19例原发性高血压(EHT)病人，8例肾血管疾病(RVD)的高血压病病人及8例正常对照，每例均做肾动脉造影，将肾血流发现与造影发现相对照。结果发现，在RVD病人中，受肾动脉狭窄影响的一侧肾AI比对侧无影响的AI明显低，同时也比正常对照组的AI明显低，而AI在EHT、RVD未受影响一侧的肾动脉与正常对照无明显差异。EHT组的S/D与Ccr呈负相关，而Ccr则是代表肾小球球前球后阻力的一个指标。EHT组与正常对照组相比，双侧S/D均有显著差异，S/D显著高于正常对照组。当EHT组按Ccr水平分为肾功能<