摘要：术中超声心动图包括经食管和心外膜超声心动图，业已成为各种心脏手术中即刻疗效评价的不可或缺的重要工具，本文旨对两种超声技术在心脏瓣膜手术中的研究及其价值作一概述。

文章编号：1004-3934(2000)02-0068-03分类号：R540.4⁺5；R654.2

文献标识码：A

Intraoperative Echocardiography and Cardiac Valvular Surgery

GE Zhi-ming,ZHANG Yun

(Department of Cardiology,The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Shandong,Jinan,250012)

FAN Chao-mei

(Department of Ultrasound,Fu Wai Hospital,CAMS,Beijing,100037)

Abstract：Intraoperative echocardiography including transesophageal echocardiography and epicardial echocardiography has increasingly been a indispensable important technique in the evaluation of surgical effects during the various cardiac surgeries.The present article reviewed and summarized the value of intraoperative echocardiography during cardiac valvular surgery.

Key Words：Transesophageal Echocardiography,Epicardial Echocardiography,Cardiac Valvular Surgert.▲

随着心脏外科手术技术的日臻完善，心脏瓣膜术后的疗效评价不仅包括心瓣膜结构的矫正和修复，更重要的是修复、矫正后心血管功能的改善及其长期预后。经食管(TEE)和心外膜超声心动图(EE)具有较高的图像分辨率并能在心脏手术中及术后即刻提供更广泛、详尽的诊断和治疗信息，目前已成为术中评价心脏外科手术疗效的最有价值的手段。

1瓣膜成形术

1.1二尖瓣成形术^［1-7］：该手术的目的在于恢复瓣膜的正常启闭功能，而非恢复正常解剖结构，术后二尖瓣返流(MR)程度减轻或消失是评价手术疗效的重要指标。由于二尖瓣成形术的手术指征常难掌握，操作技术较复杂，术后有可能出现MR，如何在关胸前准确评价手术效果是外科医师面临的难题。研究表明，由于TEE和EE的高分辨率图象使其能够很好地观察瓣叶的形态学改变例如判定瓣叶的厚度、活动度及有无钙化、赘生物，亦可观察腱索及乳头肌功能状况，还有助于明确MR的部位、程度和机制，并根据检查结果判定二尖瓣损害程度，以决定选择瓣膜成形术抑或人工瓣膜置换术，术中TEE和EE提供的新信息使外科医生对15%～20%的二尖瓣病变患者手术方案得以修改。TEE和EE可根据二尖瓣叶的活动度及形态学改变将病变瓣膜分为三种情况，这对于估计手术预后是十分有益的：(1)二尖瓣活动过度：腱索、乳头肌断裂是造成二尖瓣脱垂或呈枷样改变导致返流的常见原因，此类成形术成功率最高；(2)瓣叶活动受限：多见于风湿性心脏病，常系瓣叶增厚、缩短、卷曲或腱索融合所致。对瓣叶活动的改善则主要通过交界区分离术、瓣膜脱钙处理、分离融合的腱索。此类病变的二尖瓣成形术成功率明显低于前者；(3)正常瓣叶活动：多见于瓣叶穿孔和二尖瓣裂、瓣环扩张、畸形。手术方式包括缝合穿孔处及应用人工材料修补二尖瓣裂。

TEE和EE是判定MR机制、检出返流起源部位、再评价术前返流程度及术后判定残余返流量的准确技术。由于二尖瓣位于声束近场，返流方向恰对探头，使这两种技术能在瓣膜成形术中检查瓣膜的修补质量，判断瓣膜返流部位、程度和机制。一般应在体外循环撤除10～20分钟后，患者血流动力学处于较稳定的状态下即接近生理条件下评价残余返流量。应用连续波和彩色多普勒血流显像技术可对返流程度、返流口面积、返流量和返流分数进行定量分析。我们^［8］应用EE技术对43例风湿性MR患者于术中测量了心尖二腔和四腔心两个相交切面的最大返流束面积(A-mr)，结果表明A-mr与术前心血管造影测定的MR级数和返流分数分别呈良好相关(r=0.78和r=0.89)，若以A-mr小于3.5cm²诊断轻度返流，A-mr为3.6～6.5cm²诊断中度返流和大于6.6cm²诊断重度返流，其诊断符合率分别为75%、86%和91%。Joffe等^［1］提出了应用TEE测量最大返流束面积定量诊断返流程度的方法，最大返流束面积1.5～4.0cm²之间提示轻度MR，面积4.0～7.0cm²之间提示中度MR，面积大于7.0cm²提示重度MR。此外，重度二尖瓣返流多伴有肺静脉收缩期逆向血流。

成形手术方案可依据体外循环建立前的TEE检查结果，对瓣叶及瓣下结构的不同损害程度而选择瓣叶修补术，对瓣环畸形或扩张者多采用植入成形环(Carpentier环或Duran环)进行瓣环成形术，对腱索断裂或过长者多采用腱索成形、移植或短缩术。应用TEE和EE对风湿性MR分别行弹性Duran环、非弹性Carpentier环或可吸收性De Vega环二尖瓣环缩术患者的围术期研究表明：超声心动图技术(1)可即时测量和评价多个相交切面二尖瓣环内径和活动度，协助外科医师选取大小、类型匹配的成形环；(2)术中协助外科医师判定环缩部位、环缩大小和调节环缩程度、缝线间距和缝合质量；(3)成形术完毕后可依据MR、成形环的动态变化以及有无并发症如前向血流梗阻、环周漏等情况指导外科医师进行技术性错误的再纠正。偶然情况下Carpentier环成形术可造成左室流出道狭窄，术后应用连续波多普勒超声技术测定的左室流出道压力阶差超过36mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)并对容量或压力负荷减除措施不起反应时，应果断进行人工瓣置换术或改换其他类型成形环如弹性Duran环，因为后者干扰心动周期中二尖瓣环正常活动的程度，比Carpentier环要轻的多，运动时流经二尖瓣的血流速度峰值和均值要小得多。

成形术中的技术和配合问题：(1)TEE和EE检查者应尽量使用能使外科医师理解或统一的医学术语；(2)心内、外科医师应对比术前、术中和术后TEE或EE所显示的共同感兴趣区；(3)超声检查医师应对二尖瓣成形术的术式有所了解，并尽可能在术中直接观察手术前后过程；(4)成形术中常用的超声心动图切面有心脏短轴四腔心切面、心脏长轴左室二腔心切面，这些切面便于观察二尖瓣修补术后残余返流情况。二尖瓣成形术后仍存有中重度残余返流时，提示手术失败，需综合考虑抉择是否再行成形术或改为人工瓣置换术。需要强调的是，在判定手术效果时各种评价返流程度的方法均要求选取手术前后的同一心脏切面，一味强调返流的全部消失是不现实的，术前返流由中重度达到术后的轻度应视为手术成功。二尖瓣成形术后TEE或EE常可检出不同程度的MR，约占成形术后病人的40%～45%。这些返流在临床和血流动力学上究竟有多大意义，尚需进一步研究。

1.2三尖瓣成形术^{［1，6，7，9，11］}：TEE和EE能对三尖瓣形态及瓣下结构进行详细的观察，了解瓣叶、瓣环损害情况和返流程度，判定瓣膜病变为功能性抑或病理性，对术式选择及判定环缩程度等大有帮助。Duran等应用TEE测量了25例功能性三尖瓣返流(TR)行可吸收性De Vega环缩术患者的TR束的分布范围、返流束面积及其与右房面积的比值。结果表明，术后功能性TR程度显著降低(均数由2.74±1.05下降至0.78±0.56)，但不能完全消失；可吸收性De Vega环能显著降低TR程度，良好治疗功能性TR伴肺血管阻力轻度升高的患者，该环被吸收的时间大约为4个月；此外，还能指导该环缩术的具体操作过程如根据术中TR程度和跨三尖瓣压差将De Vega环松驰或缩紧直至满意为止。

1.3主动脉瓣成形术^{［1，6，7，10-16］}：TEE或EE对评价主动脉瓣病变程度极具价值。依据瓣叶长度、厚度与活动度，瓣叶数目和它们之间开放关闭的协同性，交界处有无粘连与融合，有无瓣叶及瓣环钙化等信息可为心外科医师选择术式、评价术中疗效和判定短期预后提供重要信息。依据返流或狭窄束的大小、长度、面积、方向、速度、压差、时间和流速积分等信息，可对返流或狭窄程度作出定量或半定量诊断。例如，应用返流束面积与左室舒张面积之比，返流束长度、面积以及返流束宽度与左室流出道宽度之比等指标可定量判定主动脉瓣返流程度；依据主动脉瓣返流频谱应用压差半降时间法和简化柏努利方程同样可对返流程度和左室舒张末压作出定量诊断；依据TEE二维超声和多普勒技术测定的解剖学的瓣口面积和收缩期跨主动脉瓣血流速度、流速积分和血流动力学的瓣口面积可准确定量诊断主动脉瓣狭窄程度。我们应用TEE和EE对行牛(Bovine)或自体(Autologous)心包主动脉瓣重建术的43例患者的研究结果表明，全部患者无手术死亡，术后主动脉瓣膜返流程度明显低于术前，主动脉瓣前向血流无梗阻或梗阻程度较术前显著减低。短中期超声随访结果表明心包瓣膜厚度和瓣尖活动度与术后即刻相同，未发现重建瓣膜挛缩、卷曲或撕裂，但2例患者因发生感染性心内膜炎而接受主动脉瓣置换。结论认为：TEE和EE术中评价主动脉瓣重建术的即刻疗效如心包成形瓣膜的长度是否适中、开放幅度、三个瓣尖闭合线及交界处是否达到手术要求，有无瓣上血流梗阻或成形瓣膜功能不全及脱垂，缝合线有无差错等信息可立刻反馈给心外科医师，使手术中的技术性错误得到及时纠正。EE操作简便易行，切面选择随意性强，图象显示清晰，限制性是仅能应用于开胸后和关胸前的手术过程中。

2心脏瓣膜置换术^{［1，6，7，10，11］}

2.1二尖瓣位：人工瓣置换术后，机械瓣片所产生的血流遮蔽作用使EE难以发挥作用。迄今为止，尚没有哪一种影像学<