分类号： R817.4文献标识码：A

文章编号：1004-3934(2000)01-0048-04

Evaluation of Left Ventricular Ejection Fraction

From Gated Myocardial Perfusion SPECT

TONG Yu-wei

(Department of Internal Medicine,The Guangzhou Jinan University Medical College,GuangdongGuangzhou510632)

CHEN Yu-qiong

(Department of Gerontology,Th e Affiliated Hospital of Guangzhou Jinan University Medical College,Guangdong Guangzhou510632)▲

核素心肌灌注显像在无创诊断心血管疾病上可谓独树一帜，与其它方法不同，核素心肌 显像展示心血管疾病的病理生理演变，从而进行诊断与组织定征。近年来心肌灌注显像已经 取得重大进步，包括新的^99m锝(^99mTc)标灌注示踪剂的发展，药物负荷试验和 单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)技术，以及评价心肌灌注功能和活力的定量、半定量 方法的进一步发展。门电路SPECT显像(GSPECT)代表了最近这个领域发展的最重要的进步。 心肌SPECT多年来主要采用非门电路心肌断层显像的方法，并已形成常规。80年代中末期， 国外开始试用门电路心肌灌注断层显像(心肌灌注GSPECT)，使核心脏病学的研究有了新的进 展。心肌灌注GSPECT不但可以提高冠状动脉疾病(CAD)诊断灵敏度、准确性，尤其对于病情 较轻的心绞痛患者，而且对灌注缺损的定位及灌注心室室壁运动的定量更加准确^{［1，2 ］}。心肌灌注GSPECT对于评估心肌质量、局部收缩期增厚和局部灌注等指数有额外的潜力 。最近在计算机程序方面的改进使GSPECT易推广应用，因而对使用此技术定量评估心室功能 产生了广泛的兴趣^［3］。好几种技术可以用于评估心肌灌注或左室功能，但能同时 做到这两点的却极少。超声心动图、MRI和计算机X线断层都是评估心肌运动、厚度的技术， 而且也被用于评价心肌灌注，但是目前还没有任何方法比放射性核素心肌显像检测灌注异常 更加准确^［4］因此，心肌灌注显像合并功能显像有着广泛的临床应用前景。与单纯 的灌注显像相比，它对于CAD的诊断效能明显提高，而且提供极有价值的判断预后的信息^［5，6］。左室射血分数(LVEF)不仅反映左室整体功能，更是与CAD预后相关最有价值 的指标，所以近年来很多研究人员致力于心肌灌注GSPECT评估LVEF的工作，并取得了很大的 进展。

1心肌灌注GSPECT的优点

1.1GSPECT是利用心电图的R波触发SPECT断层显像的采集装置，在建立图像的过程中，它 克服了因心脏搏动而引起的常规心肌断层显像中心室壁图像边缘不清的缺点，提高了图像分 辨率。由于门电路显像时，心动周期舒张期部分相应的影像会叠加在一起从而产生删除收缩 期的影像，这样就避免了收缩期和舒张期数据混合而造成的影像模糊以及由于节段收缩不一 致而产生的伪影，门电路还可帮助鉴别由组织衰减产生的伪影^［7，8］。马志海等 ［9］人对29例门电路和非门电路心肌灌注断层图像的分析表明，门电路断层图像的分 辨率明显高于非门电路断层图像，作者认为门电路心肌灌注断层检测微小病变和多支血管病 变的阳性率明显高于非门电路断层显像。

1.2心肌灌注GSPECT可以获得单独的心脏收缩期和舒张期断层图像，由于舒张期图像心腔 放大，心室壁较薄，消除了局部容积效应的影响，从而使舒张期图像更真实地反映心肌血流 灌注情况，能显示传统断层图像难以分辨的微细心肌灌注异常及小心腔和小左室腔患者的心 肌灌注异常^［7，10］。Mannting等^［10］研究发现舒张末的各项结果与临床 资料更符合，认为左室灌注异常在舒张期的研究中显示得更为逼真。

1.3心肌灌注GSPECT能同时评价心肌血流灌注与心肌舒缩活动。舒张和收缩图像的心室径 线变化同时可提供左心室壁收缩厚度、室壁向心运动和LVEF等参数，评价室壁运动和心肌灌 注、心肌组织存活性的关系，为临床心脏疾病的诊断提供了较多的依据^［1］。以往C AD患者需进行心肌显像配合心脏超声、X线心室造影或放射性核素心室显像，才能评价心功 能，心肌灌注GSPECT同时分析心室壁运动可以增加缺血性心脏病的诊断准确性^［11］ ，并提供预后的重要信息。评估LVEF作为左室整体收缩功能指标，ST、STR、WCF等作为局部 功能的指标，进一步增强了门电路SPECT的临床应用。

对于拟诊为CAD的病人是否进行进一步的冠状动脉造影，心肌灌注GSPECT具有“gatekeeper ”的作用，既心肌灌注显像正常的病人，基本上不需要进行有创的冠状动脉造影，而显像有 心肌缺血或梗塞的病人则可进行冠脉造影以确定其狭窄部位，和是否行再血管化治疗^{［ 12］}。心肌灌注GSPECT已常规用于诊断CAD，确定心肌缺血，梗塞部位，严重程度与范围 ，判断梗塞心肌内是否有存活心肌，其诊断敏感性和特异性都很高。

2心肌灌注GSPECT显像剂的应用

用门电路心肌断层显像评价左心功能及室壁运动时，显像剂宜用^99mTc-MIBI，因为^99mTc的物理特性好，与TI相比具有光子能量高及可注射较大剂量的优点。心肌摄取 ^99mTc-MIBI与冠状动脉血流成比例，无论正常灌注还是心肌缺血，静息还是运动试 验 ，^99mTc-MIBI的分布在几小时内相当恒定，在不严重的梗塞区无再分布现象，而且 99mTc-MIBI的高统计计数支持它与门电路配合使用^［1，8］。门电路技术发挥 了 ^99mTc灌注示踪剂的全部优点，心肌内示踪剂的分布具有稳定性、空间性，而且心动 周期中心肌示踪剂活性的短暂变化反映出局部室壁运动和室壁增厚^［13］。

Tetrofosmin是近几年发展起来的一种新型心肌显像剂，它无需加热、冷却而使标记时间缩 短，心/肝、心/肺比值高，而且显像的时间较为合适(0.5～4小时)。大多数作者认为， 99mTc-Tetrofosmin心肌灌注显像图的质量要优于TI显像图。^99mTc标记的心肌 显像剂的发展使心肌灌注GSPECT在临床上越来越实用^{［14，15］}。

3心肌灌注GSPECT评估LVEF的临床价值

对于CAD患者，治疗的主要目的是降低心肌梗塞、严重心律不齐和心因性死亡的发病率，所 以区分低危病人与易发生心脏事件的高危病人是非常必要的，这有助于临床医师决定最佳治 疗方案。结合心电图检查进行核素心肌灌注显像与心室造影是目前临床上最为广泛应用的无 创性方法。心肌灌注GSPECT结合介入性负荷试验不但提高CAD的诊断灵敏度，而且从有无灌 注异常，灌注缺损的可逆性、部位、范围，肺摄取情况及有无左室暂时性扩大等几个方面帮 助判断CAD患者的预后，决定治疗方案。核素心室造影则主要是根据所测心功能情况评价预 后，最有价值的是LVEF，又包括负荷与静息LVEF的变化^［16］。心室功能和CAD病变 范围一致性很好。杜克大学的研究者发现在对CAD病人的7年随访期内，有严重左室功能不全 和正常左室功能的人之间生存率有着显著的差别。静息LVEF在慢性稳定性CAD病人中对用药 和外科治疗有同等重要的预测价值。CAD病人有相对正常的LVEF和降低的LVEF间11年生存率 有显著差别^［17］。多中心梗塞后研究组显示与心脏相关的死亡率在静息LVEF从45% ～65%的CAD病人是相似的，然而一旦静息LVEF降至40%以下，死亡率则显著增加^［18］ 。据此可以提供CAD病人极有价值的估计预后的信息。

心肌灌注显像及LVEF正常者预后良好，发生心脏意外的危险性较少；而多室壁心肌灌注异常 ，有可诱发的心肌缺血(或逆性灌注缺损)，LVEF降低者，发生心因性死亡及非致命心肌梗塞 等心脏意外的危险性高度增加。在临床上病人只需注射一次放射性药物，即可同时获得两方 面的信息，提供更多诊断和判断预后的资料，又节约了花费。同时，心肌灌注GSPECT为非创 伤性检查，其所测LVEF值与X线造影所测值良好相关，又避免了X线心室造影心脏插管过程中 的血流动力学风险和肾毒性风险^［3］。

4心肌灌注GSPECT评估LVEF的方法及有效性

心肌灌注GSPECT是从心肌收缩期和舒张期的差别入手，利用公式计算容积，从而获得左室容 积收缩分数即LVEF，在一定程度上受心室形态和经验因素的影响。X线心室造影是测定LVEF 的金标准，但由于它是创伤性检查，应用受到一定限制。而门电路核素心室显像通过心室腔 内放射性随心脏收缩与舒张涨落的变化计算LVEF，因而不受和较少受心室几何形态改变的影 响，较为准确地估测LVEF，尤其对于左室室壁瘤患者^［19］。目前临床上多选用核素 心室显影作为标准判断心肌灌注GSPECT评估LVEF方法的有效性。而核素心室显影又包括平衡 法心血池显像和首次通过法心血池显像。

4.1平面法测定LVEF：

Depuey等人^［20］发展了一种方法计算LVEF，是通过人工画出门电路心室中间垂直和 水平长轴片层的舒张末(ED)和收缩末(ES)心内边界，凭借椭圆形转换的Simpson规则进行心 内容积的评估。尽管此法估测的LVEF与平衡法心室显影所测值相关性很好(平均r=0.93 sEE - 5.1)，但观察者内、观察者间的重复性欠佳(r=0.75 r=0.75)。而造成不准确的原