分类号：R5 43.4文献标识码：A

文章编号：1004-3934（2000）01-0001-03

Present Treatment in Carotid Stenosis

ZHAO Tie-qiang,TIAN Ye,MENG Fan-chao

（Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University,HeilongjiangHaerbin150001）▲

颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其次还有多发性大动脉炎、手术及放射性损伤 等。已有研究表明，颈动脉狭窄与脑中风密切相关，这类疾病有较高的发病率、致残率和致 死率，因此探讨有效的防治方法至关重要。目前除药物治疗外，临床还有外科手术和介入疗 法。本文就后二者做一综述。

1颈动脉内膜切除术（Carotid Endaterectomy;CE）

CE于1954年首先由Eastcott等提出，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进， 其并发症越来越少，到八十年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。九十年代初，几项大 规模、多中心的临床试验相继报道，对CE的有效性进行了客观评价，认为CE治疗颈动脉狭窄 优于内科药物疗法，一些学者甚至称之为治疗颈动脉狭窄的“金标准”。

1.1疗效和手术指征：（1）症状性颈动脉狭窄——欧洲颈动脉手术试验协作组（ECST）对778 例重度颈动脉狭窄（70%～99%）患者进行治疗，445例行CE，323例用药物治疗，其围手术期死 亡率为7.5%，随访3年，累计中风、死亡率在CE组和药物组分别为12.5%和21.9%，大中风 和死亡率在两组分别为6.0%和11.0%，结论认为对70%～99%的颈动脉狭窄CE的疗效远优于 药物治疗。该协作组对颈动脉狭窄0%～29%的患者研究表明：3年内这些患者发生中风的可能 性很小，CE的危险性远远超过了从中的获益^［1］。此后，ECST对1 591名颈动脉中度 狭窄（30%～69%）的患者研究表明：CE术后4～5年内此类患者未获明显利益，认为CE不适于中 度狭窄患者^［2］。北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NASCET）对659例颈动脉 重度狭窄（70%～99%）患者进行治疗，328例行CE，331例用药物治疗，围手术期死亡率和中风 发生率为5.8%，随访2年，累计中风、死亡率在CE组和药物组分别为9.0%和26.0%，NASCE T的结论与ECST一致。但NASCET对狭窄度为30%～69%的研究结果尚未报道^［3］。总之 ，对有症状的颈动脉狭窄患者，狭窄度为70%～99%的可行CE，狭窄度为0%～29%的不宜行CE ，狭窄度为30%～69%者初步认为不宜行CE，但有待NASCET的进一步验证。（2）无症状性颈动 脉狭窄——无症状颈动脉粥样硬化研究组（ACAS）对1 662例患者分组行CE和药物治疗，结果 表明：颈动脉狭窄程度≥60%的患者，累计中风和死亡率在两组分别为5.1%和11.0%，CE的 效果远优于药物治疗^［4］。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者 认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术^［5］，有的则 主张按美国心脏病学会推荐的方案执行^［6］。

1.2手术方法^{［1，3，7］}：（1）麻醉——因为全身麻醉可较好地控制呼吸和血压， 减低脑组织氧代谢率，故多数医生倾向于用全麻。（2）术式——根据是否采用分流术（即建立 自颈总动脉近端到颈内动脉远端的临时旁路）将术式分为三种：①单纯动脉切开去除斑块。 切开范围从斑块起始部至颈内动脉起始部，不需分流，优点是手术快捷，颈内动脉开口处不 易因切开而产生狭窄，缺点是远端血管内膜暴露不充分。②术中分流加移植片修补。切开范 围从颈总动脉斑块起始部至颈内动脉斑块边缘，需用分流术，术中用静脉或合成材料修补扩 展血管，防止术后再狭窄，其优点是斑块暴露充分，分流术可保护脑功能，缺点在于手术时 间较长。③选择性分流。对术前预测可能会发生卒中或术中出现明显脑缺血的患者实行分流 术。

1.3并发症：CE的并发症包括围手术期的卒中和死亡，前已述及。其它还有颅神经损伤、 创口血肿、术后高血压、术后高灌注综合征等；心肌梗死、低血压较少见；再狭窄（≥50%） 有症状者发生率为0%～8.2%，无症状者发生率为1.3%～37%^{［3，8-10］}。

2颈动脉经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty;PTA）

PTA是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使 血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动 脉、髂动脉、冠状动脉等。1980年，Mullan和Kerber分别报道了在颈动脉外科手术时用球囊 扩张狭窄颈动脉的经验，但并未引起人们的足够注意。相对于其它血管疾病PTA在颈动脉的 应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破 裂、栓子脱落造成脑梗塞等。尽管如此，仍有不少学者致力于此，希望寻找一种CE的替代疗 法。

2.1疗效与适应证：

2.1.1疗效：1989年Becker^［11］复习文献中的165例颈动脉PTA，技术成功率为8 5%。进入九十年代以来，越来越多的学者开展了PTA，并且发现其并发症并不如想象的那么 严重。Kachel等^［12］报道35例颈内动脉PTA全部成功。Higashida等^［13］报 道对274例患者行PTA治疗，其中256例为颈动脉颅外段，术后一过性脑缺血发生率为2%，卒 中发生率1%，再狭窄发生率为6%；18例颈动脉颅内段狭窄者，术后6例发生卒中，4例发生一 过性脑缺血。颈动脉、椎动脉腔内血管成形术研究协作组（CAVATAS）正在欧洲和北美进行大 规模、随机临床试验，其结果将于不久之后公布。Markus等^［14］认为PTA可获得与C E相似的血流动力学效果。Brown等^［15］认为PTA操作时所致脑缺血时间较CE短。

由于颅内段颈动脉及其分支走行迂曲，血管细，所以难度较大，相关报道较少。Touho ^［16］报道一组颈内动脉干到大脑前动脉和大脑中动脉节段性狭窄的患者，PTA成功率68 .4%，狭窄程度从术前的83.1%降至术后的35.8%，脑血流量增加83.3%。Clark等^{［ 17］}对17例患者的22支颅内动脉行PTA，手术成功率82%，狭窄程度从72%±8%降为43%±24 %，随访3～6个月，无再狭窄出现，并发症发生率9.1%。

2.1.2适应证：有症状的颈动脉狭窄患者狭窄≥70%，药物治疗无效，不适合外科手术者 。短的节段性狭窄病变效果最佳。对颅内段血管应慎重从事，一般只在药物无效，症状持续 存在，又不能行外科手术者可做PTA。

2.2PTA的技术方法^{［13～18］}：（1）术前应控制血压，抗血小板和抗凝治疗。（2） 穿刺部位：多数学者主张选用股动脉，若股动脉穿刺困难，可选肱动脉或腋动脉，若主动脉 弓上结构紊乱，亦可直接穿刺颈总动脉。（3）根据造影结果，分析血管狭窄程度、病变性质 及长度，选择合适的球囊导管，一般要求球囊直径等于或略大于正常血管直径。（4）球囊扩 张：扩张压力一般在6～18个标准大气压，每次扩张时间一般不超过10秒（有人认为不超过20 ～30秒），重复1～4次，每次扩张后检查神经系统功能。（5）扩张完毕后对结果进行评价，确 定需否进一步治疗（安放支架或转行CE）。（6）术后抗凝。

Theron等^［19］报道运用三腔同轴导管系统，在成形导管远端预置一球囊阻塞导管， 扩张完毕后，再经抽吸导管吸出碎屑，防止碎屑流入脑内，可减少脑梗塞的发生。由于该系 统复杂，操作时间长，目前未获广泛认同。

2.3并发症：

2.3.1栓塞：PTA后栓子脱落造成远端梗塞是人们密切关注的问题，研究表明^{［20， 21］}，PTA后栓子信号较常见但并无症状，与围手术期卒中及新的缺血性改变之间无相关 性，分析是打造影剂后造成的气性栓子，临床意义不大。事实上，很多报道PTA后卒中发生 率并不高^［11-14］。

2.3.2再狭窄：尚无大规模资料报道，综合文献分析^{［11～15］}，再狭窄发生率 为5.0%～16.0%，这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子，可重 复进行PTA。

2.3.3其它并发症：包括血管痉挛，血管内膜撕裂，夹层形成，一过性卒中，血肿形成 ，一过性心动过缓，低血压，颈部疼痛等，相对而言发生率较低，容易处理^［22］。

3颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入（Percutaneous Transluminal Angiopl asty and Stenting;PTAS）

PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再 狭窄等问题，为巩固PTA的效果，引进了血管支架。Dotter早在1969年就用不锈钢支架进行 了实验，1986年，血管内支架被批准应用于临床。

3.1PTAS的疗效和适应证：

3.1.1疗效：Diethrich等^［23］对110例患者的117支颈部血管安置支架，技术成 功率99.1%，术后7例出现卒中，5例出现一过性神经系统事件，89.1%的患者在术后30天内 无任何技术失败、死亡、卒中及转行CE等，随访6个月，无任何新的神经系统症状出现。Yad av等^［24］对107例患者行PTAS，其中部分患者曾行CE，有的有严重的并发疾病，不 能承受外科手术。经PTAS后，狭窄程度