分类号： R563.5文献标识码：A

文章编号：1004-3934（2000）01-0011-04

Progress in Diagnosis and Treatment of Acute Pulmonary Embolism

ZHANG Jian-qing,ZHANG Yuan-hui

（Department of Cardiology,Nanfang Hospital of First Military Medi cal University,GuangdongGuangzhou510515）▲

肺栓塞（PE）是指各种栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种 临床病理综合征。我国迄今尚无确切的肺栓塞流行病学资料。但在美国等西方国家，肺栓塞 的发病率很高，并具有很高的病死率。据近年的流行病学调查^［1］：美国每年新发 肺栓塞患者约65万之多，其中直接导致5万人死亡，20余万患者死亡与肺栓塞有关；英国每 年发生非致命性肺栓塞事件4万例，因肺栓塞致死的住院患者约2万人；在心血管疾病中，静 脉血栓形成和肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位；而肺栓塞的病死率占全部 疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。

肺栓塞的临床漏诊率和误诊率高。据新近的统计资料显示，在主要因肺栓塞致死的病例中， 70%的患者被漏诊；另一方面，在先前诊断为肺栓塞的病例中，有63%患者死后尸解未能得到 证实。由于存在着低诊（underdiagnosed）或超诊（overdiagnosed）的问题，故临床上肺栓塞 误治的现象屡见不鲜^［2，3］。

1肺栓塞的病因与易患因素^{［1，2，4］}

肺栓塞与深部静脉血栓形成（DVT）有着密切的联系。引起肺栓塞的栓子主要来源于深部静脉 血栓，70%以上的肺栓塞患者存在深部静脉血栓。血管壁的局部损伤、高血凝状态和血液 瘀滞被认为是深部静脉血栓的致病因素；大多数肺栓塞患者也涉及以下易患因素：如大的创 伤、近期手术、肥胖、缺乏活动、吸烟、高龄、患肿瘤、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性心 肺疾病、使用口服避孕药物、妊娠和其它疾病（如高粘滞综合征、肾病综合征）等。

某些肺栓塞患者存在原发性凝血机制异常，出现高凝状态，如纤溶系统缺陷，抗磷脂抗体水 平增高，先天性抗凝血酶Ⅲ、C蛋白、S蛋白或纤溶酶原缺乏。

肺栓塞的发病率随年龄增长而升高。一些研究结果显示：年龄40岁以上为肺栓塞的一个独立 危险因素。

众多的研究资料发现：80%～90%的肺栓塞患者存在上述一种或一种以上肺栓塞易患因素。

在外科系统，较小的择期手术致命性肺栓塞的发生率不足万分之一；而在高危病例（如晚 期腹部或盆腔恶性肿瘤）的较大手术、大的下肢矫形手术、或术后需重症监护的病例，肺栓 塞的发生率可上升至5%。在产科，静脉血栓性栓塞发生率较高，尤其是剖腹产术和产褥的早 期。

对于非手术病例，肺栓塞的危险因素主要存在如下三个方面：（1）心肺疾病：尤其是心肌梗 死，先天性心脏病，充血性心力衰竭和不可逆性呼吸道疾病。（2）中风或其它中枢性疾病（如 脑肿瘤、急性脊髓损伤），这些疾病致下肢活动障碍。（3）恶性肿瘤：尤其是子宫、胰腺、乳 房和胃部恶性肿瘤，晚期及转移性癌肿。

2肺栓塞的病理生理

肺栓塞后的病理生理变化涉及血流动力学、气体交换等方面的改变。所产生的影响及后果取 决于：（1）肺动脉堵塞的程度；（2）被激活血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激 素样物质情况；（3）栓塞前心肺功能状态；（4）患者的年龄及全身健康状况。

肺栓塞时，肺动脉的机械性堵塞和栓塞后所触发的反射性及体液性因素均可引起一系列血流 动 力学改变。随着栓子堵塞程度的增加，肺动脉压力升高；此外，血管收缩物质（如5-羟色胺） 的释放和低氧血症可进一步增加肺血管阻力，并导致肺动脉高压及右心室后负荷增高，室壁 张力升高。当后负荷严重增加时，则引起右室扩张和右心衰竭。右心室扩张，使室间隔偏移 向左室，可导致左室充盈不足。右室收缩功能不全和急性三尖瓣返流使右心排血量下降，将 进一步减少左心室前负荷。随着左室充盈不足，左心排血量减少和体循环动脉血压下降，将 使冠脉灌注受到损害，并引起心肌缺血。大的肺栓塞后，升高的右室壁张力和体循环低血压 可能会减少右冠脉血流灌注；此外，右室壁张力升高也增加右室心肌耗氧量。此等因素均可 直接或间接造成心肌缺血，进一步加重右室功能不全、降低心输出量，导致心源性休克，危 及患者生命^［5］。

肺动脉堵塞后，受累的肺脏局部可出现有通气而无血流灌注区，不能进行有效的换气，导致 生理死腔增加，通气效率降低。多数急性肺栓塞患者出现不同程度的低氧血症，其原因除通 气/血流比值失调主要机制外，还与反射性支气管痉挛，血栓所释放物质引起的支气管痉挛 ，肺泡表面活性物质损伤所致的肺不张等因素有关。反射性的过度通气也可引起低碳酸血症 和呼吸性碱中毒^［6］。

3肺栓塞的临床特征

急性肺栓塞的临床表现呈多样化。轻者可无明显症状或轻微焦虑不适；重者可致患者猝死， 变化范围非常大。主要取决于肺血管堵塞的程度与范围，发生肺梗塞与否和栓塞前患者心肺 功能状态。

急性肺栓塞的临床表现无特异性。据一些大的临床研究资料显示，最常见的临床表现有：呼 吸困难，呼吸急促，胸膜炎性疼痛，恐惧，心动过速，咳嗽，咯血，腿部疼痛及同时存在深 部静脉血栓（上述表现发生率从70%依次降至10%）。由于其它心肺疾病如心肌梗死，左心衰竭 ，心包炎，主动脉夹层，气胸，肺炎和肺不张也会出现类似的临床表现，故仅依据这些临床 表现来诊断肺栓塞有一定的局限性^［2，7］。

为帮助识别急性肺栓塞，一些学者依据肺栓塞的严重程度和临床表现将急性肺栓塞分为如下 三种类型，即肺梗塞综合征，孤立性呼吸困难综合征和循环虚脱型^［8］。

（1）肺梗塞综合征（pulmonary infarction syndrome）型：主要表现为胸膜炎性疼痛和/或咯 血。常见有胸部X线异常，肺血管造影可发现栓塞部位多位于肺部周边，心电图与动脉血氧 分压通常无异常变化。一般认为，此型严重程度较轻。

（2）孤立性呼吸困难综合征（isolated dyspnea syndrome）型：以突发气促为主要临床表现。 通常缺乏上型其它症状，此型患者常存在低氧血症。肺栓塞部位极可能位于中心区，故认为 是一种比较严重类型的肺栓塞。当存在静脉血栓易患因素的患者，突然出现无法解释的呼吸 困难，是诊断此型肺栓塞的重要线索。

（3）循环虚脱（circulatory collapse）型：主要表现为低血压和/或意识丧失。患者可伴有胸 部压迫感，坐立位时发生昏厥，颈静脉怒张。常有心电图改变，血气分析显示明显的低氧血 症与低碳酸血症；超声心动图通常显示：急性右心负荷过重特征性表现。而胸部X线通常无 明显异常。此型为较大范围的肺动脉堵塞，被认为是三种类型中最为严重的肺栓塞。

上述三种类型的划分，并非代表所有急性肺栓塞患者的临床特征。尽管如此，了解这些综合 征的临床及实验室特征，将有助于识别可疑急性肺栓塞病例。急性肺栓塞的病死率较高，大 约三分之一患者在发病后2.5小时内死亡。在既往无心肺疾病且发生肺栓塞后有足够时间进 行诊断性评估的患者中，肺梗塞综合征型患者占65%，孤立性呼吸困难综合征型占22%，而循 环虚脱型仅占8%^［3］。

急性肺栓塞后，出现右室功能不全的患者预后不良，再发肺栓塞和死亡的危险性增加。右室 功能不全可表现为：紫绀，颈静脉怒张，右室第三心音，三尖瓣返流所致的收缩期杂音等， 可伴有体循环低血压。在测定右室功能上，超声心动图是一种快捷、实用和敏感的技术 ^［5］。

对于肺栓塞危险程度的评估，传统的做法是将肺栓塞患者依血流动力学稳定与否划分为“稳 定”与“不稳定”两大类。血流动力学“稳定”者又进一步分为“血压正常并右室功能正常 ”和“血压正常并右室功能不全”^［9］。有学者认为：肺栓塞后血压正常的患者， 若存在右室扩张和室壁运动异常，应包括在“血流动力学不稳定”的范畴。理由是：即使肺 栓塞最初能维持正常的左室功能和血压，肺栓塞可能促发进行性右室缺血和衰竭，从而导致 循环性虚脱，右室梗塞，有可能导致患者死亡。因此，肺栓塞时，是否存在右室功能不全被 当作是评估肺栓塞危险程度和预后的重要的指标^［5］。

4辅助检查及其应用价值

4.1心电图：一般认为：心电图在肺栓塞诊断中较少特异性和敏感性。部分较大的肺栓塞 患者可显示特征性异常，如S_Ⅰ、Q_III、T_III，右束支传导阻滞，肺型P波和 电轴右偏。 其它非特异性改变有窦性心动过速，心房纤颤和前间壁导联（V_1～3）T波倒置。正常 心电图不能排除肺栓塞。但是，借助心电图可排除其它疾病，如心肌梗死^［10］。

4.2X线胸部检查：通常无特异性。部分患者表现正常；当一支较大的肺动脉显示扩张伴 其支配区域肺血减少时，则提示发生较大的肺动脉栓塞；当发生较小的肺动脉栓塞时，可