分类号：R5 43.4文献标识码：A

文章编号：1004-3934（2000）01-0004-03

Angina Pectoris Caused by Coronary Microvascular Spasm

XIAO Hong,YANG Qi

（The Third People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan Chen gdu610071）

WU Lan-lan

（The Ninth People's Hospital of Chongqing,Chongqing400700）▲

早在1967年，Likoff等^［1］报导15例患者，年龄30～53岁，表现为心绞痛（9例 为劳力型，6例为不稳定型），服用硝酸盐类药物可以缓解，运动心电图及心绞痛未发作期的 安静心电图均示心肌缺血，但全部病例冠状动脉造影正常，肺动脉嵌楔压和心输出量均正常 ，当时他们曾认为是一种特殊类型的冠心病。同年稍后，Kemp等^［2］分析一组50例 患者，其中女性31例。患者中35例为不典型心绞痛，冠脉造影均无异常发现。11例作心脏起 搏-心肌乳酸测定，证实有心肌乳酸产生，提示在起搏条件下，心肌处于部分无氧代谢状态 。当时，Kemp等称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征。此后，此类患者逐渐引起临床工 作者重视，并从临床流行病学、临床观察和实验室检查等方面对这一病征进行了较长时期的 研究。大多数作者认为它并不是冠心病的一种类型，但病因学和病变特点尚难确定。1983年 ，Opherk等^［3］认为，这是一个有其自己特点的综合病征，病变可能在冠状动脉的 心肌内分支，将其命名为“心脏X综合征”。1991年Cannon^［4］经过多年的研究和观 察提出“心脏X综合征”主要特点是冠状微小动脉痉挛，因此建议使用“冠状微血管痉挛 性心绞痛”（Coronary Microvascular Spasm Angina;CMSA），逐渐得到心脏病学术界的认同 ，本文就CMSA的病理与病理生理、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等问题作一概述。

1CMSA的病理与病理生理

Opherk等^［5］报导20例CMSA患者接受心内膜心肌活检，均未发现微血管和心肌病变 ，电镜检查发现6例患者少量心肌细胞线粒体肿胀，余无特殊。Dwyer等检查1例死于其它疾 病的CMSA患者，尸解未发现冠状动静脉系统血管和心肌病变^［6］。Cannon^［4］ 报导因意外死亡的CMSA患者1例，其心肌和心脏血管亦未见异常，由此可见，CMSA尚无确 切的心肌和冠状血管病变作其基本的病理改变，反证了微血管痉挛是其重要病理基础。

对CMSA的病理生理研究分为两大部分，即对冠状动脉系统血流动力学的研究及对在增加心脏 负荷的情况下心肌氧代谢状况。Chilian等^［7］通过实验研究证实了冠状微循环在冠 脉血管阻力形成中的重要作用，他们使用微穿刺技术，在猫搏动中的心脏上测定不同直径的 动脉阻力，结果证实直径100～500微米的心肌内动脉阻力总和相当于冠状血管总阻力的50% 左 右，由此可知，冠状微血管痉挛将导致冠状循环总阻力的增加及心肌缺血，但是这种阻力增 加及心肌缺血随血管痉挛终止而完全恢复正常^［6］。Lery等^［8］对6例CMSA 患者与13例冠心病患者作心房起搏，对比观察心电图ST段改变，冠状窦O₂含量均正常，冠 心病组6例O₂含量下降，两组肺动脉嵌楔压在正常范围，CMSA组ST段下降2例，冠心病组ST 段均显著下降（p＜0.01），美国国立卫生研究院^［9］对200例CMSA 进行了较深入的观察和研究。该组患者144例女性，56例男性，平均年龄49岁（28～65岁）。 每例均作心房起搏（150次/分），测定心肌氧摄入量（冠状动脉O₂浓度-心大静脉O₂浓度） ，起搏前为11.5ml O₂/100ml，起搏后为12.6ml O₂/100ml，心肌氧摄入量起搏后略有 增加，但无统计学意义。141例患者在心房起搏时，静脉注射麦角新碱0.15mg，发现冠状微 血管阻力增加（由起搏前的平均1.05mmHg·min/ml增加至1.3mmHg·min/ml［1mmHg=0.1333 kPa］，p＜0.05），其中128例（91%）心房起搏时诱发心绞痛，而麦角试 验阴性的59例中，仅28例（48%）起搏时诱发心绞痛。86例作最大冠脉血流储备量测定（使用潘 生丁0.18mg/kg，冠脉导管滴入法），证实麦角阳性组病例冠脉血流储备量略低于麦角试验 阴性组，系因冠脉肌内小分支扩张程度稍有下降所致。美国国立卫生研究所对192例CMSA患 者依冠脉麦角试验结果，对阳性组136例和阴性组56例患者分别作活动平板试验和心肌核素 扫描运动试验对照研究，阳性组95例平板和核素扫描未见异常，但起搏期间16例呈现缺血性 ST段改变，7例呈右束支传导阻滞，但无射血分数下降和室壁运动异常，阴性组56例平板和 核素扫描均正常，起搏期间仅2例呈右束支阻滞，3例出现缺血性ST段改变，两组结果有显著 性差异（p＜0.01）。Mohri等^［10］观察54例心绞痛，心电图ST缺 血 性改变的患者，均在冠脉造影时从左冠脉造影导管注入乙酰胆碱100μg，用以作心外膜冠状 动脉痉挛诱发试验，结果25例诱发试验阳性患者表现为心电图ST段抬高和心绞痛发作；另29 例患者未能诱发出心外膜冠脉痉挛，但冠状血管总阻力增加，并测出心肌乳酸水平高于正常 对照组，提示发生冠状微血管痉挛及心肌无氧代谢，患者均诱发心绞痛及心电图ST段降低， 作者认为这29例是较典型冠状微血管痉挛性心绞痛。自90年代以来，由于病因和病理生理已 基本明确，大多数学者建议不再使用“心脏X综合征”的诊断名称^{［4，6，10，11］} 。

关于冠脉微血管痉挛引起心绞痛的机理，目前有以下解释^{［4，9-12］}，（1）冠脉微 血 管痉挛的机理：由于全身或心脏局部血管收缩介质生成增加，特别是内源性交感神经递质儿 茶酚胺生成增多，以及冠状微血管内皮细胞/冠状微血管平滑肌细胞比例及功能关系失调， 位于血管表面的内皮细胞失去对位于其下的平滑肌细胞的保护作用，血管松弛因子（relaxan t factor）分泌减少，使平滑肌细胞处于收缩状态，由于微血管内径小，对血管收缩物质和 内皮素、儿茶酚胺特别敏感，乙酰胆碱对冠状血管也是强烈收缩物质，因此冠状微血管（指 冠脉心肌内分支系统）较冠脉心外分支更易发生痉挛，其持续时间则与收缩介质多少及血管 内皮功能状态有关。（2）心绞痛发生机理及特点^{［4，13-15］}：心绞痛直接发生原因 与心脏血管内腺苷在微血管痉挛及/或心肌微循环障碍的状况下释放增加有关，腺苷直接刺 激心肌和血管内皮的腺苷受体，通过胸段脊髓神经反射引起胸痛，是否有中枢神经系统功能 直接参与其中，尚无定论。Turiel等^［14］观察12例CMSA，10例冠心病，均为女性患 者，以高位右房刺激法诱发心绞痛，测定患者疼痛阈值，发现CMSA患者阈值较低，Bradleg 等^［15］用食道气囊扩张，指尖加压和Mc Gill疼痛积分法分别观察CMSA21例，返流 性食道炎29例，激惹性小肠炎14例，并与21例正常人相对照，结果表明，CMSA患者痛阈低于 其它两组患者及正常对照组。（3）心理和精神因素：近年来，较为重视心理和精神因素对CMS A患者的影响。Roybyme等^［16］观察15例CMSA，11例呈现恐慌、紧张和焦虑，其中7 例作乳酸静脉滴注——自主神经功能反应试验，3例测出交感神经系统功能亢进，同时发生 心绞痛。Beitman等^［17］对72例冠状动脉造影正常但仍有心绞痛发作的患者，进行 长达平均38个月的随访，其中同时诊断为焦虑综合征者31例，结果显示，全部患者随访期间 均未发生心肌梗死，合并焦虑综合征的31例，仍有较频繁的心绞痛发作，26例患者焦虑可以 引起心绞痛发作。服用安定剂后可短时间控制症状。无焦虑综合征41例中，随访期间，心 绞痛发作频率较低，缓解期长，可见精神-心理因素是CMSA患者心绞痛发生的重要因素。

2CMSA的诊断与鉴别诊断

近10年来，心脏X综合征和冠状微血管痉挛性心绞痛两个诊断名词同时使用，最近5年的文献 则基本上使用后者，以免引起混淆。CMSA临床诊断标准为^{［4，9-11，18］}：（1）患 者 有心绞痛发作，可为典型或不典型心绞痛；（2）运动负荷心电图（活动平板或踏车试验）或心 肌核素检查显示心肌缺血证据；（3）常规冠状动脉造影阴性。以下情况有助于诊断：青年或 中年女性多见；常无冠心病危险因素；A型行为素质及/或焦虑紧张；追踪观察病情稳定，很 少有加重倾向。

CMSA应与以下病征鉴别：（1）非心源性胸痛^［9，11］：包括胸膜炎、肋间神经痛、食 道蠕动异常^［19］及返流性食道炎^［20］、心血管神经官能症^［21］、 膈疝、上消化道疾病（胃及十二指肠溃疡，胆囊炎，胆石症）、胰腺炎等。（2）不稳定型心绞 痛^［22-25］：少数CMSA患者心绞痛发作较频繁，胸痛程度较重，硝酸甘油疗效差， 易误诊为不稳定型心绞痛，鉴别诊断应注意及时作冠脉造影、冠心病易患因素评价以及C反 应蛋白和纤维蛋白原含量测定，不稳定型心绞痛近年来有所增多，而误诊误治将会造成严重 后果，因此临床工作者应注意其与CMSA两者的及时鉴别。（3）其它心脏疾患引起的胸痛 ^{［4，9，24，26］}：特别注意与夹层主动脉瘤、急性冠状动脉功能不全、急性冠状动脉炎 （如川崎氏病）、肥厚型心肌病、严重的瓣膜性疾病（比较突出的是重度主动脉瓣返流）等，临 床实践中，和上述病征的鉴别并不困难，主要有赖于医生的警惕性和临床经验。

3CMSA的治疗与预后

3.1CMSA的治疗问题^{［4，13，26-30］}：从目前大