心脏猝死(SCD)已引起医学界的广泛重视，虽然许多早期治疗试验宣告失败，但近期的临床 研究取得了一些进展。

1背景

美国每年约有400 000例SCD发生。虽然心肌缺血常是导致不可逆心律失常而致SCD发生的重 要因素，但源于急性心肌梗塞的SCD患者低于20%。虽有专家将SCD分，但SCD并不总是心律 失常所致。Gobb等报告院外心室纤颤(VF)复苏存活者没有接受治疗或经验用药，发现这些 患 者1年死亡率为32%，2年死亡率为47%，VF发作时没有心肌坏死的证据，推测这些患者院外VF 系原发性心律失常

2致命性室性心律失常的治疗

SCD有很高的复发率，其治疗显得尤为重要。对有严重冠心病且曾发生过一次VF的患者可实 行血管成形术或搭桥术，因为心肌缺血可能是VF发生的重要因素或主要诱导因素。室性心律 失常的治疗主要包括经验药物治疗。Holter指导下的药物治疗，电生理检查指导下的药物治 疗，置入心脏复律除颤器(ICD)及导管消融术。

胺碘酮是经验用药应首先考虑的药物。Herre等应用胺碘酮治疗427例有室性心动过速或非急 性心肌梗塞所致的SCD患者，结果发现1年死亡率约20%，2年死亡率约35%；心律失常的复发 率很高，1年复发率为19%，2年复发率为26%。另一项抗心律失常药与置入除颤器试验(Antia rrhythmia Versus Implantable Defibrillator Trial)的研究结果与之相似。该试验1 016 例有显著血液动力学改变的VF或VT患者随机接受ICD或抗心律失常药物治疗(大多数患者为胺 碘酮治疗)，药物组1年及2年的死亡率分别为17.7%及25.3%，而ICD组的生存率更高。

应用其它抗心律失常药治疗室速或VF时应考虑无创监测或电生理检查作指导。电生理检查与 心电图监测研究(Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring,E SVEM)是一项最大规模直接比较无创或介入途径指导下的药物治疗研究，486例接受治疗的患 者随机进入介入组或无创组。介入组药物的有效率为13%，非介入组药物的有效率为38%，最 终这项研究指出这些途径很难发现“有效的”抗心律失常药。而ESVEM研究没有验证电生理 检查指导下的胺碘酮疗效。

ICD虽然不能预防SCD复发，却对终止VT或VF十分有效。有研究证实ICD对曾有SCD或VF发生的 患者可显著提高其生存率，心包ICD系统治疗1 478例患者1年的死亡率为12.2%，介入 心内I CD系统治疗1 356例患者1年死亡率为6.9%。Bockre等应用病例对照研究方法比较ICD(n=50 ) 或索他洛尔(Sotald,n=50)治疗有VT或VF的患者冠心病患者，结果发现ICD组的生存率显著高 于药物组。Wever等的研究结果与之相似。所以推荐ICD治疗SCD幸存者应作为首选。

在抗心律失常与置入除颤器试验(Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator Tr ial)中，有显著血液动力学改变的VT或VF患者随机进入ICD组或药物组；药物组使用胺碘酮 或索他洛尔，药物组509例患者中有356例有索他洛尔禁忌而以胺碘酮作为经验用药，余下15 3例中有137例接受胺碘酮治疗，仅有13例在Holter或电生理检查指导下接受索他洛尔治疗， 实 际上药物组97%是胺碘酮治疗，所以该试验被认为是胺碘酮治疗与ICD治疗的比较。研究证实 ICD组1年总死亡率下降38%，2年及3年总死亡率下降25%；ICD组1年死亡率为10.7%，2年死 亡率为18.4%，其治疗效果显著高于药物组。近期将发表汉姆伯格心脏骤停研究(Cardiac A rr est Study Hamburg)及加拿大置入除颤器研究(Canadian Implantable Defibrillator Stud y)的初步结果，两项研究都证实ICD能显著改善SCD幸存者的生存率。

因此，ICD应作有致命性室性心律失常患者的首选，但价格昂贵。

3SCD研究进展

目前正在建立对SCD高危患者的治疗概念及考虑如何预防SCD的发生。由于院外SCD的生存率 极低，所以如何预防SCD的首次发作尤为重要。已有较多研究涉及心肌梗塞患者及充血性心 力衰竭患者，发现不同的临床情况存在于这些患者特别是SCD高危患者中，这些因素以左室 功能异常及频发室性早搏为主，虽然治疗试验中控制这些因素其结果并不理想。

当考虑药物预防SCD发生时，首先应选择的药物是β受体阻滞剂。在一项包括53 000例患者 的荟萃分析中发现β阻滞剂可显著改善心肌梗死患者的生存率(相对危险下降19%，95%可信 区间13～25%)。同样，在充血性心衰组中β阻滞剂可显著降低其死亡率，由于已经证实β阻 滞剂治疗的有效性，但没有资料能证实β阻滞剂能预防SCD的发生。Steinback等随机将115 例有VT的患者接受β阻滞剂或电生理检查指导下的药物治疗，虽然两组总体结果相似，但β 阻滞剂1年的复发率或SCD发生率超过40%，显著高于其它药物组，这就提示在考虑有效控制 室性心律失常之外β阻滞剂还有什么作用。此外，在欧洲心肌梗死胺碘酮试验(European My ocardial Infarct Amiodarone Trial)和加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验(Canadian Am iodarone Myocardial Infarction Arrhythmic Trial)中，发现使用β受体阻滞剂和胺碘酮 有相互作用，对正在接受β阻滞剂治疗的患者再配合胺碘酮治疗能更有效地降低患者的死亡 率。由于β阻滞剂对降低死亡率有重要作用，所以怎样选择应用β阻滞剂增加其疗效十分重 要，如在抗心律失常与置入除颤器试验中(Antiarrhythmics Versus Implantable Defibril lator Trial)ICD组比药物组有更多的患者接受β阻滞剂治疗。

由于频发室性早搏与增加SCD危险有关，所以通常认为对心肌梗死患者应用抗心律失常药控 制室性早搏，但心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)已证实这不仅 无效且非常危险。有研究证实Ⅰ类抗心律失常药用于心肌梗死后是如此，口服D-索他洛尔 生 存率试验(Survival With Dral D-Sotalol Trial)评价Ⅲ类抗心律失常药亦是如此，且仅 证 明胺碘酮用于心肌梗死后有效。最近欧洲心肌梗死胺碘酮试验及加拿大胺碘酮心肌梗死心律 失常试验对回答这个问题出现新的曙光。这两个试验都评价心肌梗死后胺碘酮的疗效，前者 按射血分数进入试验组，后者按室性早搏标准进入试验组，两组虽然降低心脏骤停及心律失 常的死亡率，但安慰剂组与胺碘酮组总死亡率没有区别。而一项有5 101例曾有心肌梗死及1 452例充血性心衰的胺碘酮治疗的荟萃分析新近完成，发现胺碘酮治疗组总死亡率相对危险 下降13%。因而认为胺碘酮治疗可能有轻度的保护作用，且使用胺碘酮治疗不增加死亡率— —这点对考虑对这些患者使用胺碘酮治疗十分重要。

许多因素促进了ICD用于SCD的预防，这些因素包括技术的进步允许ICD通过静脉途径置入以 及临床成功地用于曾有致命性室性心律失常发作的预防。多中心自动除颤器置入试验(Mutti center Automatic Defibrillator Implantabe Trial,MADIT)是第一个评估ICD疗效的大规模临床随机试验，患者随机进入ICD组或医生指导下的药物组，药物组 中多数患者为胺碘酮治疗，其结果发现ICD组死亡率更低(两组)，年生存率分别是96%及76% 。

ICD对预防SCD发生十分有效，但价格昂贵。

4结论

多年来有许多研究者都致力于SCD的治疗及预防工作，但进展缓慢。目前认为有快速室性心 律失常的患者其治疗应选择ICD，对既往无发作但有SCD倾向的患者有几种方案可考虑。心肌 梗死后及充血性心力衰竭患者，若情况允许，应考虑使用β阻滞剂治疗。除胺碘酮外，已证 实Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药对降低死亡率无效。对特殊人群药物治疗的新策略及途径依赖于 目前或新的抗心律失常药的发展。由于ICD治疗的有效性及置入后发病率及死亡率都低，所 以对高危人群的任何新的治疗方案都必须与ICD作比较。

收稿时间：1999-08-15