在临床实践中，急性冠脉综合征包括很多亚型，其中不稳定心绞痛(UA)和非Q波心肌梗塞(NQ MI)只 有一小部分心肌损失，但其大量可存活即缺血心肌组织，是未来发生心脏事件的高危险因素 。过去认为NQMI与UA的不同酶学改变对估价预后和治疗措施有重要作用。本文收集了过去三 十年的研究结果，目的是重新评估不稳定冠状动脉综合征的新疗法和生化指标的作用。结果 提示：只用心肌酶学指标鉴别NQMI和UA对判断预后和指导治疗已不再足够。

1不稳定缺血综合征的病理生理学

1.1UA——(1)病理解剖：动脉粥样斑块的破裂是所有急性缺血综合征发生发展的基础。 近来研究表明，粥样化动脉纤维帽内的炎细胞释放的细胞因子通过阻止胶原合成而造成粥样 斑块 的不稳定。纤维帽边缘的机械收缩力是周边强压力能进一步促进斑块的破裂。高血压、吸烟 、儿茶酚胺释放和血管痉挛也是易致斑块破裂的因素。

破裂的斑块形状不规则，基底部暴露易使血栓形成，下一步发展为不稳定缺血综合征。近年 来 研究显示，UA的斑块形态可能与临床表现直接相关。从动脉旋切标本中获得的资料表明，Br au nwald分级愈重的UA斑块片断其血栓的细胞成分、动脉粥样化和新生血管系统愈占优势；稳 定心绞痛患者的斑块片断主要由纤维构成，没有UA构成复杂，这一发现进一步支持UA和稳定 心绞痛之间确有病理解剖上的区别。

(2)冠状动脉造影结果：表面附有血栓的破裂斑块血管造影显示是复杂的病变之一。Ambrose 等称它为“偏心Ⅱ型”病变，非对称、狭颈型凹陷阻塞，边缘呈扇形或悬垂形，这种特征性 改变现在称为“复杂病变”，造影时血栓呈模糊的充盈缺损。这些病变在70%的不稳定冠脉 综合征中可见到，而仅见于10%～20%的稳定患者中。使用血管内超声可以发现50%血管造影 没有发现的血栓，同病理解剖发现相一致。UA的特殊临床表现决定了血管造影结果与其它分 型的不同。

284名UA患者的心脏介入检查已经证实了临床表现与血管造影结果相符合。初发安静心绞痛 与复杂病变、冠脉内血栓、完全阻塞最相关；与其它Braunwald亚组相比，梗塞后心绞痛与 复杂病变、冠脉内血栓和TIMI血流降低有高度相关性。单项分析表明，Braunwald分级与血 管造影形态学有独立相关性。三级初发安静心绞痛与复杂病变、完全阻塞和TIMI血流＜3级 独立相关。梗塞后心绞痛与冠脉内血栓、完全阻塞和TIMI血流＜3级呈相关性。这些研究把 不稳定冠脉综合征的临床表现和复杂的冠脉解剖结构联系在一起。

冠脉旋切术的病理标本的组织病理生理学研究UA、MI和稳定心绞痛的罪犯斑块，结果提示UA 和NQMI之间的斑块形态差别很小，斑块内都含有血小板和红色血栓，这似乎可以解释为什么 肝素和新型抗血小板制剂对两组病人都有效。UA以血栓溶解趋势占优势，而NQMI以血栓凝聚 占优势，这是UA和NQMI不仅有病理生理学区别还存在重叠特征的重要依据。

1.2NQMI——(1)病理解剖：UA粥样斑块破裂是发展成NQMI的第一步。NQMI常发生于近期 病变较轻但动脉粥样硬化迅速进展的部位，或者原有严重狭窄伴有广泛侧枝循环部位呈一过 性闭塞后。Fuster等提出NQMI和UA区别在于：UA的轻度斑块损伤容许不稳定血栓形成并阻塞 动脉10～20分钟，加上可能继发于内皮功能失调的血管收缩，进一步加重血管阻塞。在NQMI ， 阻塞时间较长，可能由于有比UA更大斑块损伤，导致心肌释放CKP。心肌再灌注通常发生在2 小时内可防止QMI。在75%的NQMI患者，出现显著的与梗塞动脉相关的广泛侧枝循环。

(2)冠脉造影结果：Dewood等血管造影观察到，NQMI患者在最初的24小时内有完全阻塞，而8 5%有侧枝到阻塞部位。另有人发现以后发展成NQMI的冠脉节段，要么斑块很小或没有动脉粥 样硬化证据，要么有严重的狭窄伴多变的血管造影形态表现。

血管造影显示一些NQMI与UA的细微不同。NQMI大约20%～40%有血管完全闭塞，而UA平均10% ～20%，而这种完全阻塞随后可能会再贯通。另外，血栓和充盈缺损出现在NQMI比UA更多。 同时，与UA症状相关的血管造影时间可能决定血栓的辨认。UA系列血管造影表现的复杂病变 实际上是随时间而发展的，而NQMI的复杂病变在二到三个月就会消除，在UA中常见的周边隆 起的溃疡型斑块在NQMI血栓逐渐溶解后可能变得更明显。

2临床表现

不稳定综合征的临床分型多种多样，每个分型可能代表病理解剖的不同阶段，心电图显示从 正常到有意义的ST段下降、抬高或T波异常。心肌梗塞与UA的重要鉴别依靠心肌酶(CPK-MB) 的 升高，但是血清学指标在出现症状后几个小时才升高。在许多病例，病史、体格检查和初始 心电图变化不能确定诊断而要靠医生的经验。基于这种考虑，最近研究了TIMI三级的50名有 心绞痛症状和ECG变化的病人，从中找出预报NQMI发生的因子，四个因子具有预测性，包括 ：(1)以前没有做过PTCA，(2)疼痛时间超过60分钟，(3)心电图导连ST段偏移，(4)新近发生 的 心绞痛。大约50%具备3点的病人患有NQMI，70%具备4点的病人患有NQMI。即使具备3点，仍 然有50%的机会误诊是UA还是NQMI。

近来实践表明，怀疑有急性冠脉综合征者最早的客观指征是心电图变化。许多NQMI患者有ST 段抬高，但更常见ST段压低和/或相关T波倒置。UA病人也可以存在ST段抬高，虽然不象QMI 和NQMI病人那样普遍。在一组研究中报导，16%UA病人有ST段抬高、ST段抬高+压低或单独ST 段压低。因此ST段变化对这3种分型都不是特异的，Q波的进一步发展是不能预测的，最重要 的早期鉴别有赖于估价ST段和T波。鉴别的意义在于溶栓治疗对ST段升高者有益，而对压低 或单独T波改变者无益。

3危险分层和预后

3.1心电图表现：对UA和NQMI预后最不利的心电图表现是ST段压低。几项研究均表明，ST 段压低对预测未来临床事件包括心绞痛复发、再梗塞或死亡的发生最有意义。Nyman等评估 了CCU 911名UA或NQMI的心电图，(这些患者都以随后发生心性死亡、心梗或1年内出现严重 心绞痛为终点)。ST段压低是未来发生心梗和心绞痛复发的高危险因素(18%)。注意：心肌酶 水平不能预测院外心脏事件和心电图变化部位。NQMI病人ST段压低比ST段抬高者射血分数更 低、入院症状更多、一年内死亡率更高。持续的ST段压低使病人处于高危险状态。Schechtm a等发现出院后ST段持续压低者一年死亡率达22.2%。另外，心电图异常部位尤其胸导V1～V4提示大面积心肌处于发生恶性事件的高危险中而与CPK无关。

3.2生化指标：过去三十年主要研究的细胞指标可以快速准确诊断心肌损伤并给高危者提 供及时治疗。当病人疑有缺血综合征时，每4～6小时查CK-MB直至达高峰，在梗塞症状开始 6 ～10小时后血浆CK-MB水平增高，当血管再通后，NQMI及小梗塞很快出现血中CK-MB升高， 32 ～72小时恢复正常。但肾功能不好或甲状腺低下患者则可延长。只有当心电图和临床症状符 合时，心肌同工酶CK-MB可用于鉴别UA和NQMI。通过对199名UA患者研究发现：血清总CK水 平 升高者占19%，这降低了酶学诊断的特异性。重要的是伴有CK水平升高者发生再梗塞率高， 且提示心肌损害和左室功能下降，未来发生恶性心脏事件的危险亦增高。

1994年FDA已允许肌钙蛋白(Tn)检查的临床应用。TnI、C、T通过调节钙离子而影响横纹肌肌 动蛋白和肌凝蛋白的内在活动。单克隆抗体TnI与骨骼肌内异构体没有交叉反应，而TnT则有 。因此TnI对心肌损伤更具特异性，骨骼肌损伤、肾功能不全除非伴有心脏损害，它都不升 高。近来研究集中于Tn提供的预后信息上，一般情况下TnT升高的UA属于高危患者，但Hamm 等发现，尽管经标准药物治疗，CK-MB正常的UA患者，其住院期内心肌梗死或心性死亡的危 险 性明显高于TnT在0.2～3.6μg/L者。Stubbs等研究发现QMI或NQMI入院时Tn≥0.2μg/L， 尤 其伴ST段抬高的患者三年内发生心肌梗塞和心性死亡的危险高。Ohman等研究855名发生在12 小时内的心肌缺血患者，大约1/3Tn水平升高(0.1μg/L)，死亡率明显高于30天内Tn较低者 。1 404例TIMI ⅢB患者的研究发现，当TnI＞0.4μg/L时，42天死亡率明显增加，经校正ST 段压低和年龄等因素，TnI仍是预测死亡的独立危险因子。Calvani等对106例胸痛在48小时 内住院患者的研究表明TnI＞3.1μg/L是30天死亡或非致命心梗的独立危险因子，预后评估 可至一年。TnI升高者68%没有发生心脏事件，而TnI不高者90%没有发生心脏事件。773例胸 痛而无ST段抬高且TnT或TnI阴性者，恶性事件发生率仅为1.1%或0.3%。TnT水平与30天生 存率的相关性比心电图分型或CK-MB更强。24小时内TnT最大水平是未来5个月发生心梗或心 性死亡的独立预测因素，其水平与恶性事件成比例增长。心肌梗塞或UA的TnT水平在0.06～ 0.1 8μg/L范围内有重叠。总之，Tn比传统的心电图或CK-MB判断短、长期预后更具特异性，且 升高的Tn还可能提示复杂病变的形态学变化及决定治疗方案。

4冠脉造影的时间选择

UA或NQMI患者是否常规行冠造及介入治疗时间的选择一直存在争议。回顾性研究表明介入性 治疗有益，但大量随机研究显示并没有降低非致命再梗塞和死亡的发生。WANQWISH研究920 名NQMI患者随机分成二组，一组早期行介入性疗法，入院后冠造如有指征则行冠脉成型术； 另一组保守疗法，只有当运动负荷实验阳性时才行冠造。随着住院天数的增加，恶性事件发 生率第一组高于第二组，直至出院后随访12～44个月，说明NQMI介入疗法并不比保守疗法更 有益。在UA患者亦是如此。大多数NQMI或UA患者存在开通动脉管腔<