(1.Department of Nuclear Medicine,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433;2.Department of Nuclear Madicine,Xijing Hospital of Fourth Military Medical University,Xian 710000)

自70年代初²⁰¹TI应用于心肌灌注显像以来，其对冠心病的诊断价值早已肯定。80年代后，单光子发射计算机断层显像(SPECT)应用于心肌灌注显像。与平面显像相比较，断层心肌显像能减少心肌组织间及心肌与非心肌组织间的重叠，准确地确定病变范围；由于分辨力增高，提高了探测深在的小病灶的能力^［1］。目前普遍认为断层显像灵敏度高于平面显像，但特异性则变化不大，甚至低于平面显像^［2，3］。因而，有必要了解影响心肌灌注断层显像特异性的因素，特别是一些造成假阳性的伪影，以提高SPECT诊断冠心病的准确性。

1影响心肌灌注断层显像特异性的因素

1.1试验后病例选择偏差(posttest referral bias)：因为有异常SPECT心肌灌注显像研究结果的病人被更多的推荐行心导管检查，而大多数有正常结果的人则不进行冠状动脉造影，这种选择过程减少了研究中真阴性结果的数量，从而导致了试验的特异性的降低和敏感性的提高^［4］。

1.2血管造影对冠状动脉损害的急性血液动力学效应的低估，小血管病变不能被冠状动脉造影探测到^［5］。

1.3软组织衰减：女性乳房^［6，7］，侧胸壁脂肪过多^［6］及膈肌^［6-9］引起的射线衰减，造成前壁、侧壁或下壁的“放射性稀疏”伪影。

1.4腹部脏器放射性过高：²⁰¹T1显像时，如行静态显像，潘生丁负荷显像或运动负荷显像未达最佳峰值心率者，腹腔脏器摄取增加^［6，10］，影响对心脏下壁心肌的判断。^99mTc异腈类化合物作显像剂时，主要是肝胆放射性滞留问题^［10-12］。

1.5心肌热区：在心肌前、后乳头肌区域心肌计数密度增强，造成局部放射性增强，当有左室肥厚时尤为明显^［13］。

1.6非冠状动脉心脏疾患：左束支传导阻滞^［14］；心肌肥厚^［15］；心脏左旋或右旋转位^［6］等可引起局部“放射性稀疏”伪影。

1.7移动伪影：患者显像时身体移动及心脏上移现象^［16］。后者是指行运动负荷显像时，运动后即刻患者呼吸较深，膈肌变平，心脏位置低，如运动后显像开始较早，则显像过程中随呼吸变浅，心脏向上移动，引起放射性稀疏伪影。此现象见于注射显像剂后10分钟内开始显像的²⁰¹T1运动负荷显像时。

1.8仪器质量控制方面的问题及重建时心肌长轴选择偏差^［6］等。

2影响心肌灌注断层显像下壁图像判断的因素

当用²⁰¹T1作显像剂时，膈肌衰减是引起下壁放射性减低的主要原因^{［17，18］}。Eisner等^［18］对77例男性和73例女性正常受试者(冠心病概率小于5%)进行²⁰¹T1心肌灌注断层显像定量分析，发现当以侧壁作为正常时，男性下壁放射性最低，女性则前壁略低于其它壁，存在性别差异，并将这种减低归因于膈肌和乳房对射线的衰减。许多作者相继提出了减少膈肌衰减或衰减校正的方法，如俯卧采集代替仰卧采集^［8］；同时行穿透与发射心肌显像行衰减校正^［19］及显示心脏周围轮廓的衰减图校正方法，如^99mTc-人巨聚白蛋白(^99mTc-MAA)灌注显像与心肌灌注显像结合应用^［20］等。

腹腔内脏器高放射性对²⁰¹T1心肌断层显像影响的研究及报道不多^{［6，10，21］}。Depuey等^［6］报道未达运动量的运动负荷试验，潘生丁负荷试验及静息²⁰¹T1断层显像，腹腔内脏放射性增高，引起重建的与腹腔内脏重叠的心肌区域(下壁及心尖)放射性计数增加，致使心肌其它区域相对性计数减低。当行运动负荷显像时，内脏高放射性所致下壁计数增高更多地出现于延迟显像中，致使出现类似于“反向再分布”的伪影。而行潘生丁负荷时，下壁计数增高在即刻显像时更明显，导致类似可逆性心肌缺血的伪影出现。近期Chuttani等^［21］报道当有严重右冠状动脉狭窄时，由运动诱发的缺血性右室收缩功能失调，导致体静脉及肝静脉压升高，肝循环瘀血，引起肝放射性增高。作者将肝放射性增高作为右冠状动脉狭窄的一个指标。按照Depuey的观点，这可能导致重建图像上下壁放射性增高，造成假阴性。值得注意的是，Chuttani文中一组17例经冠状动脉造影证实为有右冠状动脉狭窄的患者，4例在²⁰¹T1 SPECT显像上无下壁灌注缺损的证据。

^99mTc异腈类化合物作为显像剂时，由于^99mTc良好的物理性能，理论上组织衰减已不再是主要问题^{［22，23］}。Kahn等^［23］对同一组正常志愿者进行²⁰¹T1及^99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)SPECT定量分析。作者发现用^99mTc-MIBI时，下壁的放射性高于用²⁰¹T1时。而Picaro等^［7］对一组正常志愿者进行的^99mTc-MIBI正常心肌的分布分析，发现下壁放射性明显低于前壁及侧壁，与作者此前进行的²⁰¹T1正常心肌分布分析^［19］相比较，^99mTc-MIBI显像下壁/侧壁比值明显低于²⁰¹T1显像时。van Train^［24］的结果类似于Picaro。值得注意的是，Kahn的^99mTc-MIBI显像，运动与静息显像均在静脉注射^99mTc-MIBI 1～2小时后进行，而van Train运动显像在注射后30分钟，静息显像在1小时进行。Picaro则未说明显像的时间。

^99mTc异腈类化合物作为心肌显像剂一问世，许多作者^{［10，25-27］}都指出肝脏高放射性将影响下壁病变的判断。Gerundini等^［27］用^99mTc-特丁基异腈(TBI)行心肌平面显像时发现肝脏浓聚较多放射性，造成下壁、心尖部与肝影重叠，使该区的缺血诊断非常困难。Wackers等^［26］则认为并不干扰图像的解释。当用SPECT行断层显像时，问题似乎要复杂得多。Germano等^［12］用模型演示当肝/心比值为1～2时，可引起重建图像下壁伪影性稀疏(肝-心伪影)，将其归因于图像重建过程中在肝胆热点周围的负性滤波形成的冷带(冷晕Cold pixelhalo)造成了下壁“放射性稀疏”。Nuyts等^［28］用模型得出了类似的结果，但他认为肝-心伪影仍是一个衰减效应，用衰减校正可消除之。国内尚玉琨等^［29］报道肝胆高放射性可引起患者下壁放射性稀疏。然而，未见肝胆高放射性引起SPECT显像左室下壁计数增高，使下壁病变难以判断，即引起假阴性的报道。因而，下壁“放射性稀疏”伪影的原因，是目前多数报道所认为的膈肌衰减所致^{［7，20，22］}，还是由肝脏高放射性引起^{［10，28］}，拟或者两者同时起作用，以及其校正方法，似应进行更大规模的临床和实验研究。

关于^99mTc-MIBI显像时心/肝放射性计数比值与时间的关系问题，报道很少。Wackers等^［26］报道，运动负荷显像时，心/肝比在1小时为1.8±0.3；静息显像时为0.6±0.1。这一数据是分别从5个正常志愿者身上取得的，以后的许多研究都以此为依据。刘秀杰^［25］从30例患者身上得到的数据为0.8(未区分运动或静息显像)。未见更大人群的研究报道。最近的研究都强调肝胆放射活性存在较大的个体差异^{［10，30］}。似应进行大规模的群体观察确定心/肝比与时间之间的关系，找出一个最适的^99mTc-MIBI显像开始时间，寻找影响肝脏放射性高低的因素，确定一个不影响下壁图像判断的心/肝比值点，以期提高SPECT诊断冠心病的准确性。目前，在临床实践中，当用^99mTc-MIBI作显像剂，而疑有肝-心伪影可能时，应加作2～3小时延迟显像，此时，肝脏放射性已明显降低，不再影响显像结果。

参考文献

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