文章编号：1004-3934(1999)05-0276-03中图分类号：R544；R692.5文献标识码：A

Dynamic Blood Pressure Vaiability and Early Renal Dysfunction

LIANG Ling¹,PANG Zhen-yao¹,DU Chuan-li²

(1.Guilin Second People's Hospital,Guangxi Guilin 541002;2.Chengdu Third People's Hospital & Chengdu Cardiovascular Research Institute,Sichuan Chengdu 610031)

高血压病(EH)是严重危害人类健康最常见的疾病之一，又是冠心病，脑卒中，心、肾功能衰竭的最主要的发病因素。随着动态血压监测(Ambulatory blood pressure monitoring;ABPM)的研究和临床工作中的应用日益增多，较偶测血压能更好地预测高血压病的靶器官的损害及判断预后，其中尤以动态血压均值、昼夜节律紊乱、血压变异性和血压负荷值最有意义^［1］。ABPM与高血压靶器官损害的相关性研究多集中在与左室肥厚的相关性上，与高血压性肾损害的报道为数不多，本文就动态血压变异性与高血压病早期肾功能损害综述如下。

1高血压性早期肾功能损害

近年来，在高血压病临床研究中发现，动脉血压持续缓慢升高可引起动脉管壁厚度与血管内径比值升高，有利于脂质在大中动脉内膜沉积而致动脉粥样硬化，血管结构和功能改变不仅局限于阻力血管，而且广泛存在于其他各级动脉，这些改变主要为管壁肥厚，管壁硬化度增加，血流量减少。因此，高血压病早期就有不同程度肾功能损害^［2］。高血压损害肾脏的机制有多种，肾小动脉玻璃样变性是高血压的一个特征性改变，主要表现在细小动脉，尤其是小叶间动脉和入球小动脉，局灶肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化。以往认为，高血压病的肾损害是由于入球小动脉收缩造成肾缺血，肾血流量和临床血压程度呈负相关。现研究表明，在长期、持续的高血压作用下，可引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使得高血压传递入肾小球，造成肾小球的高灌注状态，肾小球滤过率(GFR)增高，并随着年龄的增长而加速小动脉和肾小球的硬化过程^［3］。也有人研究发现，高血压病肾损害与肾小管间质损害有关，全身性高血压不仅导致肾小球，而且可引起球后毛细血管高压，使内皮、间质和小管细胞功能遭受有害影响，各种血管活性物质的合成增加，使血管收缩和增加间质纤维化，最终引起小管周围毛细血管管腔闭塞，导致肾小管细胞缺血和损伤。新近顾小萍等提出高血压靶器官损伤是微血管稀少通过升高外周阻力和降低代谢水平，可能对组织器官的不可逆损害产生重要影响^［4］。而张艳等则认为高血压主要靶器官心、脑、肾等都存在细胞凋亡，其程度随着高血压的进展而逐渐增加^［5］。

早期肾功能损害是指血肌酐、尿素氮正常，无明显临床症状，但肾小球、肾小管功能已有所减退。随着放射免疫法(RIA)和酶联免疫吸附法(ELISA)等高灵敏度检测方法的应用，对常规方法很难检出的血、尿中微量蛋白的含量能进行准确定量分析。常用的方法包括：血、尿α₁-微球蛋白(α-MG)，血、尿β₂-微球蛋白(β₂-MG)，尿微量白蛋白(mAlb)，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)。α₁-MG是一种低分子量糖蛋白，主要来源于肝细胞和淋巴细胞，游离的α₁-MG能通过肾小球滤过，在近曲小管被重吸收并分解代谢，其血液中含量主要由肾小球滤过所决定。β₂-MG是一个内源产生的小分子蛋白质，可以从肾小球基底膜自由滤过，99.9%被近端肾小管重吸收，0.1%经尿排出，正常人β₂-MG合成和降解处于平衡状态，故血清水平较恒定。Alb由肝脏合成，是血浆中主要蛋白成份，正常人尿中含量甚微。NAG是一种溶酶体水解酶，广泛存在于各种组织细胞的溶酶体内，尿中NAG主要来源于肾近曲小管上皮细胞。当肾小球滤过功能受损，血α-MG、β-MG、尿mAlb水平高于正常，而肾小管功能受损时，尿α₁-MG、β₂-MG、NAG水平升高。

当血肌酐、尿素氮均在正常范围时，孙刚等^［6］用RAI检验44例高血压患者的24小时尿mAlb及ABPM，发现高血压组尿mAlb明显高于对照组。张邢伟等^［7］测定43例正常人和91例高血压病人24小时尿NAG、β₂-MG及mAlb，结果发现患者上述指标均高于正常人，且与高血压程度有关。李放等^［8］观察63例高血压患者，测定血、尿β₂-MG，21例正常血压者作对照，结合ABPM证实：尿β₂-MG在轻型高血压时即出现异常。盛春永等^［9］比较血、尿α₁-MG、β₂-MG及尿mAlb含量，发现尿mAlb阳性率最高(91.4%)，其次为血α₁-MG(82.4%)、尿α₁-MG(84.2%)，尿β₂-MG(73.3%)最低。因此，联合检测血、尿α₁-MG及尿mAlb可作为早期肾功能损害的指标。

2动态血压变异性监测评价早期肾损害

血压变异性(blood pressure variability;BPV)表示一定时间内血压波动的程度，分为三种类型：短时变异、长时变异和季节变异。一般所指的动态血压变异性(ABPV)即24小时血压波动，变化可大于40mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)，主要受自主神经对心血管中枢的控制，同时也受体力和脑力活动的影响。采用ABPM可精确评估ABPV，以动态血压标准差除以动态血压平均值(ABP)所得变异系数表示。24小时血压变异大于白天血压变异，白天血压变异大于夜间血压变异，收缩压变异大于舒张压变异^［10］。

研究表明：在评价高血压病靶器官损害(HOD)ABPM较偶测血压更有预测价值及可靠性，ABPM与高血压并发症的严重程度几乎呈直线关系^［6，8］。在高血压病中，不论何种平均血压，24小时血压变异性的大小显著而独立地与高血压病靶器官损伤有关，ABPV越大，HOD越重，提示降低整个24小时的血压将减小血压变异性并降低并发症的危险性^{［11，12］}。新近张黎明等^［13］在动物试验中也证实收缩压变异性和舒张压变异性比收缩压和舒张压与HOD的相关性更为密切。Rizzoni等^［14］研究结果提示血压变异性增高可能伴随血管结构的改变，血压变异性似乎是微小血管阻力增高的一个更重要的预测因素。Mancia等^［15］在一例长达七年半的HOD发现ABPV与HOD正相关，且是一个独立的危险因素。另有文献持相反观点，认为高血压病组的HOD(LVMI作为评价指标)主要与ABPM各项参数平均值呈显著正相关，与收缩期24小时及昼间ABPV呈显著负相关^［16］。而Sokolow等^［17］研究发现血压变异性和HOD之间无相关性。

Veerman等^［18］认为ABPV与尿蛋白的分泌成正相关，并独立于血压高度。尿mAlb增高作为早期肾损害的指标之一，是原发性高血压心血管合并症的发病率及死亡率的一个独立危险因素。而肾功能损害亦加重血压的升高，形成恶性循环，引起肾功能衰竭。ABPV对于高血压性早期肾损害是一个独立的决定因素，那么，抗高血压治疗应确保有效24小时血压控制平稳且ABPV降低；清晨血压曲线变细、保持血压24小时正常节律^［19］。ABPV与HOD之间的关系，可能与多种病理生理学机制有关，如神经-血管调节失灵、神经-内分泌功能异常、靶器官有效灌注不均衡、微血管结构改变、心脏舒缩功能异常等^［12］。

3高血压病早期肾损害的治疗

根据药物作用方式，抗高血压药物可分为五大类，即利尿降压药、阻断交感神经不同水平的药物、血管扩张剂、钙拮抗剂(CaA)和影响肾素-血管紧张素系统的药物(包括转换酶抑制剂ACEI和受体拮抗剂)。治疗高血压的目的是：降低血压，使血压控制在正常或接近正常的水平，血压波动不宜太大；降低心血管的发病率^［20］。不同的抗高血压药物有不同的作用机理，对血压曲线影响不同。目前，ACEI、CaA及β-受体阻滞剂均可降血压的同时，使尿mAlb排泄减少，但利尿剂、血管扩张剂对尿mAlb的作用不明确。张邢伟等^［7］用卡托普利治疗91例高血压患者，血压降至正常，尿β₂-MG、mAlb、NAG均有不同程度下降。王永志等^［21］对386例高血压病Ⅰ期或Ⅱ期患者在5年期间坚持服用CaA或ACEI达到理想的降压效果，另一组为对照组，间断服用药物，血压波动幅度大。发现3年及5年后，CaA组和ACEI组24小时尿蛋白的排泄量呈进行性下降，而对照组24小时尿蛋白排泄量则逐年上升，说明24小时尿蛋白排泄量与血压呈显著正相关，而血压波动大可加重肾功能损害。朱理敏等^［22］比较比索洛尔、拉西地平和赖诺普利对高血压病患者24小时血压的影响发现：三药均能显著降低高血压病患者的血压，比索洛尔和拉西地平降低24小时平均和白天平均血压的幅度大于赖诺普利，且降低夜间血压的幅度显著低于白天。林金秀等^［23］证实：氨氯地平和培哚普利单独治疗高血压病患者均能减少24小时尿白蛋白的排泄，降低血、尿β₂-MG，保护肾功能，而联合使用有相加作用。三组用药降低血压幅度相似，而尿mAlb降低幅度与血压下降幅度之间均无显著相关性。

有效的抗高血压治疗可使尿mAlb明显减少，可能是血压降低的结果；亦可能有药物自身作用。ACEI及CaA均能使血压降低，使尿mAlb减少。ACEI通过降低出球小动脉阻力，降低肾小球基膜通透性，从而减少蛋白尿的排泄，延缓肾小球硬化和小管间质损害，起到保护肾脏功能的作用。CaA拮抗了<