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讨论心血管病患者在围术期可能发生冠脉痉挛，因为不能给以快速诊断和有效治疗而引起致命的后果。据文献报道围术期冠脉痉挛可以发生在术前没有痉挛史的患者，也可发生在术前有变异性心绞痛史的患者。该病例在瓣膜置换后缝合心包时出现血流动力学不稳定的症状表现在先有短暂的血压和静脉压升高，后出现血压迅速降低，轻度室上速和显著的ST段抬高，随之发生室颤。这与国外报道冠脉痉挛发生十分相近。术后冠脉痉挛的诊断比较困难主要在于缺乏当时冠状动脉造影术的有效辅助诊断，所以其诊断多是排他性诊断。如瓣膜置换后患者出现急性血流动力学不稳定在除外瓣膜故障、过敏等原因后，可发生于冠脉本身的病变有冠脉栓塞，栓塞可以源自于气体、血栓或动脉粥样硬化斑块的脱落等，此患者定时监测ACT，无血栓发生可能，同时无动脉粥样硬化病史，也可排除斑块脱落，除痉挛外有可能是气栓形成，但冠脉气栓影响血流动力学多见于开放升主动脉阻断钳后不久，因排气不完全而导致室颤，在临床上较为常见，往往在重新阻断经冠脉复灌流后，将气栓冲走而得到缓解，或给以少量硝甘类物质也有效。而据国外病例报道冠脉痉挛则多发生于手术近于结束时或回到ICU后。治疗关键在于迅速建立体外循环，并从冠状动脉桥或冠状动脉内直接注入大剂量硝酸甘油、硝心痛或间断给予钙通道阻滞剂，罂粟碱、酚妥拉明等以缓解术后的冠脉痉挛，同时积极应用正性肌力药物，快速建立IABP支持也是十分重要的。目前对术后冠脉痉挛的发病机制已得到公认的是1.冠状血管张力的变异，冠脉痉挛主要发生于心外膜上冠状动脉主支，其血管壁上α-受体分布较多，交感肾上腺能神经兴奋，刺激α-受体，使其发生收缩。2.PGI2/TXA2失平衡。PGI2减少引起PGI2/TXA2下降可能是发生冠脉痉挛的重要原因。3.血管内皮的损伤。Shimokawa等发现，血管内皮细脱失之动脉段可发生痉挛。4.离子失平衡。Turlapathy等在离体犬冠状动脉上证明，低镁血症可能是冠脉痉挛的相关因素。Yasue也发现，酸中毒时，H+增多，抑制血管平滑肌钙内流，引起血管舒张，碱中毒时则反之。
本病例提示冠脉痉挛是心脏手术后严重而又易被忽视的并发症之一。在做出快速、准确的临床判断后进行有效地治疗，对降低心脏手术的死亡率可提供积极地帮助。
1999-10-29收稿，1999-11-29修回
