肥厚性心肌病(HCM)是一种具有家族性心脏异常倾向、独特的病理生理和临床过程的特发性心肌病。本文目的在于总结、探讨并阐明当前国外对HCM的研究进展。

一、 命名和流行情况

HCM的名称是杂乱繁多的，反映出它的不一致性；以往多数研究是基于一组群病人最为显著的临床特点而撰名的，目前是否能把HCM看作单一的病种或一组征候群尚未定论^［1，2］。HCM已成为令众多心血管病研究学者所公认的名字，而不像许多其它名字如肥厚性梗阻型心肌病特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄等，容易使人误入左室流出道梗阻并发症的歧途^［3］。HCM能确切地表明这种原发性心脏病变的诊断要点是在无左室肥厚相关重要证据(即系统性高血压、主动脉瓣狭窄及运动员心脏表现)条件下的左心室壁增厚而不伴有腔室的扩大^［4］。HCM的公众流行发病率为0.2％^［1］。

二、 HCM的遗传学缺陷

HCM是一种常染色体显性遗传，在以往实验室和临床研究中已确定了HCM发病起源的几种基因突变，从而进一步提供了HCM的基因不均一性紊乱的证据；心脏肌小节4种基因的蛋白编码中的任何一种发生基因突变都是造成HCM发病的原因：①位于14号染色体长臂的β—肌凝蛋白重链(β—MHC)基因存在多种错义位点突变。而位点突变可作为HCM预后差的重要标志；Epstein等报告，突变点位于β—MHC基因的第13外显子Arg403-Gln的家系患者临床症状外显率为100％，并且发病年龄早，猝死率高。②在1号染色体上的心脏肌钙蛋白T和③位于15号染色体上的α—原肌球蛋白发生突变；这两种基因系肌小节纤维关键结构的密码，可作为预后差的标志(大约预期寿命为35年)。④在11染色体上的肌凝约束蛋白C。这四种基因突变是HCM的70多种单一病因。但是临床所研究发现的这些遗传缺陷似乎有较大的变异性，而且左室肥厚类型变化在一个家族中亦有较大差异，发现许多心肌肥大的原因仅存在于一种蛋白壁上；观察多原发性心脏肥大的结构异常发现，病变除累及心室壁外，还累及结缔组织如二尖瓣异常、冠状动脉内膜异常以及胶原蛋白基质膨胀等；提示HCM的基因表型受某些因素如修饰因子或周围环境的影响比遗传缺陷因素要大^［1，2］。

三、 HCM的形态学特点

细胞分布异常HCM心肌组织学检查发现肥大的心肌细胞，其形态各异并且相临细胞或(肯氏细胞)定位于垂直或不垂直角度杂乱无序地排列连接，导致左室结构(33％为室间隔，25％为左室游离壁)排列混乱，而且部分心肌细胞发生质分离，这些结构破坏的心肌细胞亦可遍布整个左心室，严重地损伤心肌细胞正常的电生理脉冲传播，导致去极化和复极化的失调是心律失常发生的重要原因。另外结缔组织和异常的细胞间基质增多^［3，5］。

左室肥厚超声心动图在舒张期所显示的HCM的左室肥厚(LVH)多数都是非对称的。在临床中所确定的左室壁广泛肥厚程度有较大差别，从室间隔(IVS)轻度增厚(IVS为13～15 mm，正常人为≤12 mm)到重度增厚(IVS＞30 mm或＞60 mm)。实际上左室壁的所有部位都可以发生肥厚，前室间隔是最为常见的肥厚发生部位；多数HCM病人为散在的LVH，显著的LVH并不常见，有30％的病人仅为局部室壁轻度增厚。运动员可以出现LVH，并能出现类似于HCM的形态学变化；依据病史资料或其他多种非侵入性检查方法能够加以区别^［5］。

瓣叶异常许多HCM病人存在二尖瓣装置畸形，包括各种类型的瓣叶肥大和拉长，或先天性异常的乳头肌直接附着于二尖瓣前叶^［6］。

血管重构虽然HCM病人缺乏冠状动脉粥样硬化的证据，但节段性室壁运动异常和心肌疤痕的出现可提示心肌局部收缩功能障碍的病因是血管性的。多数HCM病人的心肌内可出现被组织学识别的血管异常(＜1500 μm,平均300μm)，HCM病人经尸检证实80％的患者增厚的室壁内有许多异常的冠状动脉(最初为内膜或中膜胶原蛋白增加，进而发生通道狭窄)，而HCM的心肌缺血和局灶性纤维化恰恰与这些小动脉结构的血管重构有关^［1，2］。

四、 HCM的病理生理及血流动力学

左室充盈功能障碍多数HCM病人可出现肺瘀血(劳力性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难)、胸痛(可以是典型的心绞痛)、意识障碍(头晕、晕厥或耳源性晕厥)，运动耐量下降和疲劳症。经系统血流动力学监测提示HCM病人左室舒张末充盈压显著增大，从而导致左室充盈功能障碍。大量组织学研究已证明在HCM病人中，由于心肌纤维排列杂乱，结缔组织和异常的细胞间质增多，使心肌的僵硬度增加而顺应性下降，导致左室固有的物理性质发生异常改变。采用放射性核素造影(GRA)和多普勒超声心动图测定的左室舒张功能时间——充盈曲线显示：左室充盈严重不足，而前负荷储备能力下降，则不能增加每搏量来满足体循环的需要，这正是左室舒张功能障碍导致呼吸困难，疲劳运动耐量下降的重要机制。LVH是HCM的极为重要的血流动力学过程，LVH与左室舒张功能受损互为因果，随着LVH程度的加重左室充盈功能受损程度亦加重，反之亦然。少数晚期进行性加重的HCM病人可能会出现室壁运动异常和室壁变薄，心脏扩大和充血性心功能不全，提示预后较差^［3，7］。

左室流出道梗阻梗阻性HCM最典型的特征为超声心动图显示室间隔突入左室流出道及收缩期二尖瓣前叶前向运动靠近室间隔呈所谓“SAM”现象，从而导致左室流出道梗阻，梗阻部位前后产生压力阶差，听诊可闻及响亮的收缩期杂音等。心底部室间隔肥厚的患者更易出现左室流出道狭窄及梗阻。由于受到乳头肌向前移位的牵拉和二尖瓣固有的异常(如二尖瓣叶面积和长度的增加)可使二尖瓣相对前移进入左室流出道，可能也会出现收缩期二尖瓣前移和瓣膜下流出道梗阻。HCM左室流出道梗阻的病理生理学特点是通过负荷状态或心肌收缩力的改变，使心室内压力阶差发生改变，而与主动脉瓣狭窄不同的是主动脉瓣狭窄跨瓣压力差增大是固定的，而在HCM如采取降低前负荷的措施，可使左心室容量减低，从而使左室流出道直径减小并使主动脉瓣下流出道梗阻加重^［8］。在老年病人，二尖瓣环和后叶出现退行性钙化可使二尖瓣近一步移入左室流出道，从而加重左室流出道梗阻。然而值得注意的是非梗阻性HCM却占HCM的75％，经二维超声心动图证实多数HCM病人仅有易变的主动脉瓣压力梯度而无左室流出道梗阻，但这类病人的发病率和死亡率较高^［9］。

心源性猝死HCM患者发生心源性猝死(SCD)的年龄范围较宽，多在11～35岁之间。在这一年龄段，患者多为早熟，精力旺盛和生理活动较为活跃，貌似健康。在发生SCD前往往尚未明确诊断或新近确诊而不易预知。尽管在动态心电图监测中出现室性心动过速(VT)或曾有晕厥是成人出现猝死的预兆，但在儿童中则无可靠的预测指标。业已证实猝死多数是由于VT或心室纤颤所致，亦可与心动过缓(包括房室传导阻滞)和阵发性室上性心动过速(PSVT)导致左室舒张功能障碍或心肌缺血诱发肥厚心室充盈受损有关^［10］。Fananapazir等的研究报告表明HCM病人的发生心律失常的类型如下：特发性室性心律失常占70％、窦房结病变为47％、PSVT为23％、Purkinje传导延迟为23％、房室结传导延迟为3％。这些心律失常通过不同的环节诱发HCM的一个“共同的最终途径”如左室流出道梗阻，心肌缺血和心肌舒张减低，最终导致心输出量降低^［11］。据美国的一项158例青年运动员在基础训练中猝死的尸检资料表明其死亡原发病构成比率分别为HCM36％、冠状动脉异常19％、心脏肿瘤10％、主动脉破裂5％、冠状动脉左前降支瘘5％、主动脉瓣狭窄4％、心肌炎4％、扩张型心肌病3％、二尖瓣脱垂3％、冠心病3％和其它6％^［12］。显然HCM是青年人尤其是运动员SCD的主要原因，因而应避免让已确诊HCM的运动员参加激烈的比赛活动，对于HCM病人的生活类型(如A型性格易激动)或职业(如飞机及汽车驾驶员)应严格控制。

五、 HCM的临术表现

HCM的临床表现呈多样化，往往多数年青HCM患者生前无症状，而猝死仅为首发的临床表现，严重心功能衰竭所致的呼吸困难、胸痛和晕厥在老年HCM患者中多见，因而不能用单一的方式来概括其临床特征。

心电图HCM病人在ECG上所出现的q波多见于心底前壁和室间隔肥厚病人中，此外，非梗阻型占少数(经超声心动图证实)，因而认为早期的关于q波的解释是错误的。据美国国家卫生研究院(NIH)的一项HCM的研究报告表明，在153例HCM病人(33％为非左室流出道梗阻)中，15％的病人ECG正常，ECG异常的患者中61％呈非特异性复极改变和47％左室肥厚。有25％病人出现病理性Q波。亦可看到左房大(24％)、右室肥厚(4％)和右房扩大(8％)。

超声心动图二维超声心动图是目前被认为最有诊断价值的检查方法，特异性在90％以上。二维超声心动图结合M型、脉冲及连续多普勒和彩色血流显像，可从不同角度全面客观地评价HCM的形态学和心功能的变化，较为详细地分析左室流出道狭窄和二尖瓣返流的机理，同时还有助于筛选HCM的家族成员，以确定这些家族成员中有否遗传的家族史^［3］。

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)技术MRI是一种具有优质空间分辨力的，不受胸壁骨骼和肺含气组织影响的，不需造影剂和无电离辐射的非侵入性检查方法。与超声心动图比较，MRI(如cine-GRE显像)技术可环绕心室中心长轴提供可重复性的左室容积和心肌重量的三维数据，对于评价HCM患者的左室重构及心功能变化具有重要的临床意义^［13］。