摘要目的：探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术方法及手术适应证，并评价其初步临床结果。方法：阜外心血管病医院1996年5月～1999年12月完成非体外循环下的冠状动脉旁路移植术101例，包括经正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB)组76例和经胸壁小切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)组25例，其中7例在胸腔镜辅助下获取内乳动脉。结果：OPCAB组76例，旁路移植支数平均2.59支，无手术死亡，术后并发症包括：心室颤动并使用主动脉球囊反搏1例，出血二次开胸3例，胸部切口感染2例，肺部并发症2例，肾部并发症1例；MIDCAB组25例，旁路移植支数平均1.10支，无手术死亡，围术期心肌梗塞行再次旁路移植手术1例，出血二次开胸1例，胸部切口感染1例。结论：对于选择的患者，非体外循环下，不停跳冠状动脉旁路移植术是一项安全、有效的术式。

中图分类号：R542.5文献标识码：A

文章编号：1000—3614(2000)04—0198—03

Off-Pump Coronary Artery bypass Grafting:Experience in 101 Patients

Hu ShengshouWu QingyuSong Yunhuet al.

（Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing100037）

AbstractObjective:To discuss the technique and the indication of off-pump coronary artery bypass graft(CABG) technique and to evaluate the early result.

Methods:Between 5/1996 and 12/1999,101 cases out of 1 500 CABG patients underwent CABG with beating heart and without cardiopulmonary bypass(CPB) in Fu Wai Hospital.Two kinds of operative accesses were used:Left anterior small thoracotomy and median sternotomy.

Results:The sternotomy group included 76 cases.Mean number of grafts was 2.59±1.32(1-5).The material of grafts included left internal mammary artery(LIMA),RA and SVG.There was no procedural mortality.Ten patient had postoperative complications(13.2%)；25 patients underwent thoracotomy and 1.06±0.25(1-3) grafts was used.Twenty-four cases underwent graft bypass with LIMA.There were 4 cases with postoperative complication and no postoperative death.

Conclusion:Off-pump CABG is a safe and effective technique for selective patients with multi-vessel coronary artery disease.The early result is acceptatle.

Key wordsMinimally invasive;Coronary artery bypass graft;Coronary disease/surgery

随着追求微创外科，减少医疗费用思想的普及和对体外循环及输血所致的并发症的认识，近些年来，很多外科医师又重新开始尝试在非体外循环心脏跳动下完成冠状动脉旁路移植术，并成为一种新趋势，阜外心血管病医院1996年5月至今共施行非体外循环心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术101例，现报告如下：

1资料与方法

资料阜外心血管病医院1996年5月～1999年12月完成非体外循环下的冠状动脉旁路移植术101例，男性91例，女性10例，年龄34～72(平均56.08±8.49)岁，体重49～93(平均73.49±10.09)kg。临床表现：劳力型心绞痛53例，自发型心绞痛18例，混合型20例，有陈旧心肌梗塞史58例(57.4%)，近期心肌梗塞者(1月内)5例(5.0%)，合并原发性高血压53例(52.5%)，糖尿病15例(14.9%)，既往有脑血管意外者6例(5.9%)，26例(25.7%)患者术前曾行溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术治疗，心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级93例(92.1%)，Ⅲ～Ⅳ级8例(7.9%)，超声心动图测左心室舒张末径38～69(平均50.55±5.59)mm，左心室射血分数0.37～0.83(平均0.64±0.10)。冠状动脉造影：单支病变33例，双支病变27例，三支病变35例。左主干病变6例。将全部患者分2组，正中切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB)组76例，胸壁小切口非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)组25例。

方法OPCAB：患者在常温下，全麻，气管插管、正中切口劈开胸骨，取左侧内乳动脉及下肢静脉备用，断开内乳动脉前，给肝素1 mg/kg，维持激活全血凝固时间在300～400秒，切开心包，平行于左侧膈神经水平做2～3根心包牵引线，在下腔静脉心包返折近心尖侧膈面缝另一牵引线，所有这些牵引线可根据显露不同部位的目标血管分别收紧。选用CTS或Premed胸骨牵开器和固定器，将预做吻合的目标血管局限固定，减少心脏搏动幅度，将目标血管切开，向内置入冠状动脉分流器，或用5-0 prolene线将目标血管吻合的近、远端绕缝两针临时阻断，以创造吻合部位的无血视野，这一目标有时需要借助打水冲洗或采用局部吹二氧化碳气体来达到。常规选用7-0 prolene线连续缝合做旁路与目标血管的吻合，并检查有无漏血，近端吻合口在升主动脉上侧壁钳后完成，这期间麻醉师应注意血压平衡，避免血压过高，侧壁钳滑落，术终常规放置心包及纵隔引流管。

MIDCAB^［1］：常温、全麻、用单腔气管插管(使用胸腔镜者用双腔气管插管)，胸壁切口可根据预做旁路的目标血管而定，切口包括左前外第4肋间、左胸骨旁、右前外第4～5肋间、胸骨下段切口等，以最常用的左前外切口为例，做长约8～10 cm长皮切口，选第4肋间进入胸腔，用湿纱布压缩左肺，选用特殊取内乳动脉的牵开器，游离出内乳动脉，上至第1肋下至第4或第5肋，再沿前降支行走方向切开心包，显露并局部固定左前降支吻合部位，直视下做左侧内乳动脉与左前降支吻合，操作方法同上OPCAB。心包缝合1～2针，左胸腔放置引流管。

若用胸腔镜者，于左前外第4肋间切开4～6 cm小口置入胸腔镜，另于腋中线第3和第5肋间胸壁上打两个洞用作操作孔。停止左肺通气，借助电视胸腔镜下游离出内乳动脉，再经第4肋间小切口，直视下切开心包，完成内乳动脉与左前降支吻合。

2结果

OPCAB组：76例，每例做旁路1～5(平均2.59)支，目标血管包括左前降支74例，对角支33例，中间支1例，钝缘支36例，右冠状动脉37例，后降支13例，旁路材料包括左侧内乳动脉74例，桡动脉6例，大隐静脉56例。无手术死亡，除1例患者气管插管拔除后6小时因电解质紊乱诱发心室颤动，二次插管使用呼吸机辅助时间较长(66小时)，其余患者呼吸机辅助时间0～34(平均10.07±7.74)小时。术后并发症包括：心室颤动并使用主动脉内球囊反搏1例，纵隔出血二次开胸3例，胸部切口感染2例，患者均痊愈出院。对1998年底以前完成的病例随诊了15例，随诊时间3～20个月，平均8.2个月，除1例残留有心绞痛发作，其余心绞痛均缓解或消失，5例患者接受了超高速计算机断层扫描或磁共振成像检查示旁路通畅。

MIDCAB组：25例，每例做旁路1～3(平均1.10)支，目标血管包括左前降支25例，对角支1例，边缘支1例，右冠状动脉1例，同期施行激光心肌血运重建1例，经皮冠状动脉腔内成形术2例，采用左侧内乳动脉24例，右侧内乳动脉1例，左侧内乳动脉+桡动脉做Y型吻合1例，左侧内乳动脉+大隐静脉做Y型吻合1例，有7例患者借助胸腔镜下游离内乳动脉。全组术后无死亡，并发症包括术后心肌缺血行二次手术1例，内乳动脉血管床出血二次开胸1例，胸部切口感染1例，其他1例，均痊愈出院。8例患者随诊6.5±3.5个月，其中2例术后3个月行电子束计算机断层扫描检查，1例行冠状动脉造影检查均示旁路通畅，其余患者心绞痛症状消失。

3讨论

近年来非体外循环心脏跳动下的冠状动脉旁路移植术，因其具有减少体外循环及血液制品输入可能造成的并发症的危险而为人们重新看好^［2］，实际上，早期冠状动脉旁路移植术的探索就是在非体外循环下进行的，1962年Sabiston首先在心脏跳动下完成了用静脉做升主动脉—右冠状动脉旁路移植术，1964年DeBakey在美国，Kolessov^［3］在前苏联分别完成了用静脉和内乳动脉做前降支的旁路移植术，但此后随着体外循环技术的出现并广泛地应用于心脏外科临床以及心肌保护技术水平的提高，使得低温体外循环变得日益安全、简单，大多数外科医师开始放弃在持续跳动和没有体外循环“支持保护”的心脏上进行冠状动脉旁路移植术的努力，但仍有某些国家，如巴西、阿根廷等国的一些外科医师坚持这种术式，并取得了良好的临床结果^［4，5］，加上微创外科技术在心脏外科领域广泛运用，尤其是一些特殊器械不断更新，使得非体外循环下的冠状动脉旁路移植术有望成为一种冠心病心肌缺血血运重建的常用手术方式。目前人们对这种术式的疑问主要集中在以下几点：

①可操作性及可行性：OPCAB之所以为心外科医师接受是因为不用开心，全部技术操作均在心表面进行；动物试验及经皮冠状动脉腔内成形术的大量临床实践证实，大部分冠心病患者的心肌能安全地耐受一定时间内冠状动脉的阻断，因而使得做旁路吻合时可临时阻断目标血管的近端创造一个无血的视野；特殊的牵开器和固定器的不断更新，它能明显地减少目标血管局<