摘要

目的：研究冠状动脉旁路移植术(CABG)患者围术期血浆内皮素(ET)-1变化以及应用小剂量硝酸甘油的影响。

方法：40例CABG患者分为A、B两组，A组常规手术，但术前术后不用硝酸甘油；B组围术期用硝酸甘油静脉1 mcg/(kg*min)维持。另选20例健康献血者为正常对照组。均采用放射免疫法测定血浆ET-1。

结果：CABG患者血浆ET-1水平高于正常对照组，体外循环(CPB)5分血浆ET-1明显升高，直至术后6～8小时；B组血浆ET-1上升幅度明显低于A组；A组手术后2小时和8小时血浆ET-1与平均肺动脉压明显正相关。

结论：CABG患者CPB是手术中血浆ET-1升高的有力刺激因素之一，提示血浆ET-1是CABG一个新的加压指标，外源性小剂量硝酸甘油可能有益。

中图分类号:R654.2 文献标识码:A

文章编号:1000-3614(2000)03-0166-03

Perioperative Phase Plasma Endothelin-1 Levels in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting and the Effect of Low Dosage Nitroglycerin

Chen Xin,Jiang Yingshuo,Xu Ming,et al.

（Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing210006,Jiangsu）

Abstract

Objective:To assess perioperative phase plasma endothelin-1(ET-1) levels in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) and the effect of low dosage nitroglycerin.

Methods:Fourty patients undergoing CABG were randomly assigned for either group A or group B,group B received 1 microgram/(kg*min) nitroglycerin intravenously in perioperative phase,plasma levels of endothelin-1 were determined using the radioimmunoassay method.

Results:Endothelin-1 levels showed an increase over baseline values in patients undergoing coronary artery bypass grafting.Endothelin-1 levels increased significantly 5 min after cardiopulmonary bypass (CPB) until 6-8 hours after operation.The extent of increased ET-1 levels in group B was much less than that of group A.ET-1 levels in group A were strongly and positively correlated with mean pulmonary artery pressure in 2 and 8 hours after operation.

Conclusions:CPB is one of the strong stimulation factors of ET-1 increasing in patients undergoing CABG,indicating that ET-1 can be used as a new parameter reflecting pulmonary artery pressure.Low dose nitroglycerin is beneficial to these patients.

Key worksCoronary artery bypass grafting;Endothelin;Nitroglycerin

内皮素(ET)是至今所知最强的缩血管物质，对冠状动脉的作用尤为强烈。人体ET-1是最重要的活性型，并可能参与冠状动脉粥样硬化的病理过程^［1］，ET-1在对抗一氧化氮方面也起着重要作用。体外研究发现ET-1可使最常作为冠状动脉旁路移植术(CABG)搭桥材料的大隐静脉和胸廓内动脉发生强烈收缩^［2］，这些可能是围术期心肌缺血事件发生的重要原因之一，硝酸甘油常被用来防治心肌缺血和血管痉挛。本研究通过观察CABG围术期血浆ET-1的动态变化，探讨ET-1与血液动力学关系及硝酸甘油对ET-1水平的影响。

1材料与方法

研究对象：1998年3月至1999年4月我院住院的男性单纯择期CABG的冠心病患者40例(有糖尿病和高血压病者除外)，分为A组(n=20)未用硝酸甘油和B组(n=20)加用小剂量硝酸甘油，且在围术期均未用钙拮抗剂。两组一般资料有可比性。另选健康献血者20例为正常对照组。

方法：患者均常规放置漂浮Swan-Ganz导管，在全麻、体外循环(CPB)下行CABG。B组于手术前30分用硝酸甘油1 mcg/(kg·min)静脉滴注，并维持到术后24小时。两组均分别于麻醉后，CPB前，CPB5分、30分、术终，术后2小时、8小时和24小时取桡动脉血并测定各相应时段平均动脉压、心率、平均肺动脉压、肺毛细血管楔压、心脏指数、体血管阻力指数和肺血管阻力指数。手术前1天和手术后1周采静脉血测定ET-1水平。

所有血样采集后立即置于含10%依地酸二钠30 μl和抑肽酶400 IU的预冷试管中混匀，即刻在4℃下3 000 rpm离心15分，取出血浆，-70℃保存。用放射免疫药盒(北京东亚免疫技术研究所提供)，采用均相竞争法直接测定含量。

统计学处理：所有计数资料均以±s表示，以t检验和相关回归分析行统计学处理。P＜0.05为差异有显著性。

2结果

40例患者均恢复。A、B两组患者人平均旁路分别为3.06和3.12支，主动脉阻断时间分别为46.3±7.2分和51.4±10.1分。A组1例发生围术期心肌梗塞。全部患者CABG手术前血浆ET-1平均76.2±27.5 ng/L，明显高于正常对照组47.8±7.4 ng/L(P＜0.01)。在围术期，血浆ET-1于CPB 5分开始明显上升，CPB 30分A组134.0±17.2 ng/L；B组117.0±13.6 ng/L，术终达最高峰(A组148.0±20.5 ng/L；B组115.0±16.1 ng/L)，是手术前的两倍以上，与手术前相比A、B两组均有显著差异(P均＜0.01)。B组CPB开始至手术后8小时各时段血浆ET-1水平均明显低于A组相应时段，峰值仅为A组的78.4%，手术后8小时血浆ET-1(77.0±13.8 ng/L)与手术前无明显差异，而此时A组(115.1±20.1 ng/L)仍明显高于手术前(P＜0.01)。

附图A组手术后2小时(左)和8小时(右)血浆内皮素-1与平均肺动脉压的关系。1 mmHg=0.133 kPa

为探讨血浆ET-1与血液动力学的关系，以各时段血浆ET-1为自变量，相对应的各血液动力学参数为应变量行直线相关回归分析，仅术后2小时和8小时A组平均肺动脉压与血浆ET-1显著正相关(附图)，而B组各时段均无相关性。

3讨论

本组40例冠心病患者血浆ET-1均明显高于正常对照组。Donatelli等^［3］观察到糖尿病和高血压病患者血浆ET-1水平升高，但本组均除外了糖尿病和高血压病患者。手术后1周，尽管患者的心肌缺血已得到明确改善，而血浆ET-1无明显变化，至少说明并非心肌缺血刺激ET-1释放，Brody等^［1］的研究提示ET-1可能参与冠心病的病理过程，成为导致心肌缺血的原因之一。

尽管Rammos等^［4］报道大手术刺激引起血浆ET-1升高，本组却显示CPB前血浆ET-1无明显变化，而CPB 5分血浆ET-1快速上升，CPB 30分至术终达最高峰，与Hynynen等^［5］的报道一致。CPB对血管内皮细胞的损伤引起ET释放增加和CPB期间肺被旷置使ET在肺内代谢减少可能是ET明显升高的主要原因，Hasdai等^［6］检测冠状静脉窦血中的ET-1水平认为CPB期间ET-1升高并非心脏产生或分泌增加，而主要来源于体循环。CPB期间ET与儿茶酚胺变化趋势类似^［7，8］。可能是心脏手术患者一个新的加压指标，但其病理生理作用尚不清楚。CPB转流中血浆ET-1是手术前的两倍多，尽管这个浓度低于体外血浆ET-1收缩血管需要的浓度，但损伤内皮细胞局部ET浓度可能远远高于循环中的ET水平而发挥缩血管作用，与此同时，循环中的其他缩血管物质如儿茶酚胺在术中也明显升高，与ET的协同作用可减低ET作用阈值^［4］，使循环的ET-1小幅度变化就可在局部产生有效血管收缩。因此减低CABG中ET浓度或抑制其作用都有重要的临床意义。

手术后2小时和8小时A组平均肺动脉压与血浆ET-1显著正相关，与Rammos等^［4］的结果相似，而B组无相关性，可能是内源性ET参与患者围术期的血液动力学调节特别是肺动脉压的变化。ET与一氧化氮是体内一对最强的收缩、舒张血管物质，它们保持动态平衡调节血管张力。给外源性硝酸甘油后可能影响这种平衡，失去了ET与平均肺动脉压之间的联系。CPB期间，两组血浆ET-1变化趋势相似，但B组明显低于A组，恢复也早于A组。硝酸甘油进入平滑肌细胞，由谷胱甘肽S转换酶使其释放出一氧化氮，对抗ET的收缩血管作用，对预防CABG围术期心肌梗塞有实用价值。A组1例心肌梗塞围术期血浆ET-1高达240.0 ng/L，是术前的几倍，检测血浆ET-1水平可能有助于判断预后。由于血浆ET-1多在术后12小时到24小时恢复到术前水平，因此对常规CABG患者预防性使用硝酸甘油到手术后24小时是安全有效的。ET-1受体拮抗剂可能保护心肌和血管内皮免遭再灌注损伤^［9］，在CABG围术期寻找理想的ET拮抗剂对改善组织灌流、心肌保护和减轻ET-1对肌体的病理损害可能有利，但还需进一步研究证实。

陈鑫（1963-）男，主任医师，心胸外科主任，硕士，硕士研究生导师，1993年和1997年赴美国研修，主要从事心胸篾这外科临床与研究

参考文献

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