摘要目的:探讨急性血管闭塞的发生及治疗。方法:回顾总结我院1 034例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的急性血管闭塞及治疗情况。结果:31例(3.0%)患者发生急性血管闭塞,其中8例系急性心肌梗塞(AMI);16例为不稳定性心绞痛,7例为稳定性心绞痛。发生急性血管闭塞的时间:28例(90.3%)患者在PTCA术中,3例在术后。9例患者因血压降低需用升压药,其中5例需主动脉内球囊反搏(IABP)支持。4例急性血管闭塞时发生心室颤动,1例出现心室停搏。处理结果:31例患者中24例用球囊长时间加压;18例植入支架;25例治疗成功,成功率为80.6%。2例(6.5%)死亡;3例(9.7%)发生心肌梗塞;1例(3.2%)急诊行冠状动脉旁路移植手术。结论:急性血管闭塞的发生与不稳定性心绞痛、多支血管病变、复杂病变有关,采取冠状动脉内支架及长时间加压治疗有助于减少并发症。

Acute Coronary Artery Occlusion Complicating Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

Qiao Shubin,Gao Runlin,Chen Jilin,et al.

Department of Coronary Heart Disease,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)

AbstractObjective:Acute coronary artery occlusion after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)continues to remain a serious complication.This retrospective study was performed to ascertain the freqency,management and outcome of acute coronary artery occlusion.Methods:This study was based on data from 1 034 consecutive patients who underwent elective and emergency PTCA in Fu Wai hospital.Abrupt occlusion occurred in 31 patients (3.0%).Results:There were 8 cases with acute myocardial infarction (AMI),16 cases with unstable angina,7 with stable angina.Abrupt occlusion developed during the dilatation procedure in 28 patients(90.3%)and in 3 patients within 6 hours after the procedure.There were 9 patients with haemodynamic instability(5 implanted with intra-aortic balloon pump),4 with ventricular fibrillation,1 with heart arrest.The management of abrupt occlusion including immediate prolong dilatation(24 patients),stenting (18 patients)and use of intracoronary urokinase(4 patients)was successful(reduction of lumen diameter to＜50.0%,no death,no MI and no emergency surgery)in 25 patients (80.6%).The overall mortality rate was 6.5%(2 patients),MI was 9.7% and emergency bypass surgery was 3.2%.At follow-up,coronary angiography was repeated in 5 patients,only 2 patients with unstable angina showed restenosis.Conclusion:Abrupt occlusion is higher in patients with unstable angina,multivessel disease,and complex lesions.Stenting and prolong dilatation are helpful in management of abrupt occlusion.

KeywordsAbrupt occlusion;Percutaneous transluminal coronary angioplasty;Stent

冠状动脉介入治疗的应用受到急性并发症和再狭窄等因素的限制。尽管有许多新的介入治疗技术诞生,但急性血管闭塞的发生率并未降低。本研究总结了我院冠状动脉介入治疗中的急性血管闭塞,以探讨其防治对策。

1材料与方法

对象:1986年10月至1998年4月,我院行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗共1 034例,其中急诊PTCA为49例,择期PTCA为951例,再狭窄患者PTCA34例。经造影证实有31例(3.0%)发生急性血管闭塞。

31例急性血管闭塞患者,男性26例(83.9%),女性5例,平均年龄54.9±9.0(36～69)岁。8例(25.8%)急性心肌梗塞(AMI)患者,其中5例为溶栓失败者;1例合并Ⅲ度房室传导阻滞;1例合并心源性休克需在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行直接PTCA;1例在直接PTCA过程中发生心源性休克需IABP支持。16例(51.6%)不稳定性心绞痛患者(其中3例为近期发生的心肌梗塞)。7例稳定性心绞痛患者,其心功能(NYHA分级)均为Ⅰ～Ⅱ级。31例患者中9例有陈旧性心肌梗塞,2例有糖尿病史。PTCA过程如前报道^［1］。

急性血管闭塞的处理:急性血管闭塞是指冠状动脉介入治疗过程中或以后,治疗血管的靶部位或其临近血管发生完全或几乎完全闭塞,心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)仅为0级或1级。一旦造影发现急性血管闭塞,首先冠状动脉内应用硝酸甘油,若血液动力学不稳定〔收缩压＜80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)〕对加快晶体液输入速度无反应者,应立即静脉应用升压药,必要时行IABP。急性血管闭塞逆转成功定义为闭塞部位恢复正常血流(TIMI 3级),不发生严重并发症。

2结果

2.1冠状动脉病变及闭塞血管

冠状动脉病变:发生急性血管闭塞的31例患者中单支血管病变13例(41.9%),双支血管病变10例(32.3%),三支血管病变8例(25.8%)。闭塞血管为:右冠状动脉13例(41.9%),前降支12例(38.7%),回旋支5例(16.1%),中间动脉1例(3.2%)。31例中,8例AMI患者冠状动脉有新鲜血栓形成征象,其中7例完全闭塞,1例非完全闭塞;余23例心绞痛患者中,冠状动脉病变形态分型:7例为B1型病变,7例B2型病变,9例C型病变(其中8例为慢性完全闭塞)。

急性血管闭塞的原因:31例患者中,27例(87.1%)由球囊扩张引起,2例(6.5%)由血管痉挛引起,由导引钢丝和导管引起闭塞各1例。闭塞时造影改变:15例(48.4%)由夹层引起,6例(19.4%)夹层合并血栓形成,2例为痉挛合并血栓形成,原因不确切者8例(25.8%)。31例患者中,28例(90.3%)急性血管闭塞发生在术中,3例发生在术后(术后10分钟、1.5小时和6小时各1例)。12例患者出现胸闷、胸痛或心前区不适,仅3例有心电图ST-T改变。9例患者因血压降低需用升压药,其中3例尚需IABP支持(不包括2例AMI患者)。4例急性血管闭塞时发生心室颤动,1例出现心室停搏。值得指出的是,1例女性患者系回旋支病变,PTCA时发生急性血管闭塞植入支架,4个月后发生再狭窄,再次PTCA时再发急性血管闭塞,且伴有突发剧烈胸痛、意识不清、窦性心动过缓至心脏停跳,立即行IABP和积极处理,植入两个支架,血流恢复。

2.2急性血管闭塞的治疗

31例急性血管闭塞患者中,24例(77.4%)患者采用同一球囊长时间加压扩张(＞2分钟);5例患者应用了灌注球囊。18例(58.1%)患者植入了冠状动脉支架。4例患者在冠状动脉内应用了尿激酶。25例患者经积极处理成功,成功率80.6%。2例患者植入支架后无血流,其中1例存活,另1例植入支架后前降支近端夹层未完全覆盖,前降支无血流,病情急转直下,血压下降,反复室性心动过速、心室颤动死亡。31例患者中,2例急性血管闭塞后导引钢丝不能跨过病变至远端而失败,其中1例因心源性休克转做急诊冠状动脉旁路移植手术;1例为慢性完全闭塞性病变。31例患者中,3例(9.7%)发生AMI,其中1例为该系列病例中的早期病例,系右冠状动脉中段B1型病变,扩张3次后发生明显痉挛伴血栓形成,冠状动脉内反复应用硝酸甘油及尿激酶103万单位,期间曾一度开放但不能维持,后致AMI(下壁),存活。1例原有陈旧性心肌梗塞,本次为AMI合并心源性休克,重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg溶栓后造影示中间动脉为心肌梗塞相关动脉,TIMI 0级,行补救性PTCA,术中见大量血栓形成,追加50 mg重组组织型纤溶酶原激活剂,成功植入支架,终因顽固性休克不可逆转,于术后6小时死亡。故本组患者的死亡率为6.5%,心肌梗塞发生率为9.7%,急诊冠状动脉旁路移植术为3.2%。

2.3随访造影

本组中仅有5例患者做了随访造影,其中3例患者1个月后造影无再狭窄征象,2例4个月后再狭窄,均再植入支架成功。5例中2例患者又在2年后造影,1例再狭窄仅为60.0%,另1例植入支架后再狭窄再次植入支架成功。

3讨论

PTCA治疗已有20年,尽管技术已有很大改进,且术者经验也很丰富,但急性血管闭塞的发生率并未因此降低。本院1 034例PTCA患者,急性血管闭塞的发生率为3.0%,与国外报道相近^［2］。本组急性血管闭塞31例中,90.3%发生在术中,余发生在距发病6小时内。急性血管闭塞可以引起严重并发症,本组中4例闭塞时发生心室颤动,1例出现心室停搏,5例由于血液动力学障碍需安装IABP。国外1990年报道^［3］,急性血管闭塞后死亡率为8.0%,20.0%需急诊冠状动脉旁路移植术,Q波和非Q波心肌梗塞分别为9.0%和11.0%,闭塞逆转成功率仅为43.0%。本研究中,死亡率为6.5%,急诊冠状动脉旁路移植术为3.2%,AMI为9.7%,成功率为80.6%。

急性血管闭塞的预测因子:本研究中,急性血管闭塞的发生以不稳定性心绞痛、多支血管病变和复杂病变多见。与国外研究报道一致^［4］。多项研究表明,不稳定性心绞痛、糖尿病、抗血小板治疗不充分、女性、老龄等在进行PTCA治疗过程中发生并发症的危险性大。另外,影像方面,如病变长度、狭窄呈角＞45°,近段血管极度弯曲,管腔中存在血栓,发生并发症的危险性明显增加。此外,对于有弥漫病变的旁路移植血管,PTCA明显增加急性血管闭塞的发生(17.0%)和冠状动脉远端栓塞的危险性。

急性血管闭塞的预防和治疗:术前适当应用抗血小板药物、抗痉挛药物、术中注意肝素用量对于预防急性血管闭塞有一定的益处。对于急性血管闭<