摘要目的:评价冠状动脉支架治疗冠状动脉开口病变的近远期临床效果。方法:对28例冠状动脉开口病变的病人,按常规标准方法进行冠状动脉支架植入术,并在术后6个月接受临床和(或)冠状动脉造影随访。结果:支架植入的技术和临床成功率均为100%,无死亡、急性心肌梗塞及急诊冠状动脉旁路移植术并发症。支架植入手术前、后血管直径狭窄程度分别为(87±9)%与(-2±5)%(P＜0.01);管腔最小开放直径分别为0.47±0.31 mm与3.16±0.37 mm(P＜0.01)。临床随访心绞痛复发率为20%(4/20),9例病人接受了冠状动脉造影随访,3例发生了再狭窄。结论:冠状动脉支架植入术治疗冠状动脉开口病变是安全有效的,成功率高且并发症发生率较低。

Analysis of Acute and Long-term Results of Stenting for Coronary Ostial Lesion

Guo Lijun,Mao Jieming,Guo Jingxuan,et al.

Department of Cardiology,The Third Hospital of Beijing Medical University,Beijing(100083)

AbstractObjectives:To evaluated acute and long-term clinical outcome of stenting in coronary ostial lesion.Methods:Twenty-eight consecutive patients (mean age 58.6±8.6 years)were included in the study.Stents were implanted by standard method,clinical and angiographic follow-up were performed at 6 months after stenting.Results:Our study showed that both clinical and technical success rate were 100%.No death,acute myocardiol infarction,and emergency coronary artery bypass grafting occurred.Before and after stenting,diameter stenosis were(87±9)%vs(-2±5)%,(p＜0.01),minimum lumen diameter were 0.47±0.31 mm vs 3.16±0.37 mm,respectively (p＜0.01).During clinical 6 months follow-up,angina recurrence rate was 20%(4 of 20 patients),no death,acute myocardiol infarction,and coronary artery bypass grafting.Coronary angiography was performed in 9 patients at follow-up.Restenosis were found in 3 patients.Conclusions:This study suggested that stent implantation for treatment of ostial lesion in coronary artery were safe and effective.It had not only a higher rate of success,but also a significantly lower occurence of complication.

Key wordsCoronary stenting;Ostial lesion

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗冠状动脉开口病变有相对较低的成功率,并且有较高的急性并发症发生率和晚期再狭窄率。新的介入技术为治疗这类形态学复杂的病变提供了可能性。本文评价了冠状动脉支架治疗冠状动脉开口病变的近远期临床效果。

1材料与方法

对象:我院从1993年9月至1998年5月共进行冠状动脉支架植入术275例,其中28例病人有冠状动脉开口病变,即冠状动脉起始距主动脉根部或主干冠状动脉3 mm以内的血管病变。其中男性25例,女性3例,平均年龄58.6±8.6岁。稳定性和不稳定性心绞痛病人17例,心肌梗塞病人11例。合并高血压病者16例,合并糖尿病者9例,合并高脂血症者8例,有吸烟史者18例。单支血管病变者20例,双支血管病变者6例,三支血管病变者2例。右冠状动脉开口病变5处,左主干开口病变2处,左前降支开口病变19处,左旋支开口病变2处。

方法:冠状动脉支架植入术按常规标准方法进行。参照血管直径以病变远端正常血管节段为标准,支架直径与病变远端正常血管直径比为1.15∶1.00。血管造影定量分析由两名有经验的医师用手工方法测量。28例病人共植入33个支架:22例有首次接受介入治疗病变(De Novo病变)共植入24个支架,5例因濒临血管闭塞而植入8个支架,1例因PTCA后再狭窄植入1个支架。支架种类包括:Palmaz-Schatz 10个,Multilink 6个,V-Flex 5个,Act-One 4个,Nir 3个,XT 2个,Viktor、Be-Stent、Jomed-Stent各1个。支架释放的最大压力平均为［957±189 kPa(9.45±1.87个标准大气压)］。术后用阿司匹林、肝素和华法林强化抗凝(13例)或阿司匹林、盐酸噻氯匹定和低分子肝素(15例)治疗。

随访:临床通过门诊和电话询问对病人的心绞痛复发情况及心脏事件发生情况进行随访。冠状动脉造影随访在术后6个月左右(平均7.34±2.63个月)进行,以支架及邻近血管直径狭窄≥50%为再狭窄的判定标准。

统计学分析:计量资料表示为±s,分析用t检验,P＜0.05为统计学差异显著。

2结果

本组28例病人共植入33个支架,支架植入术的技术成功率和临床成功率均为100%。支架植入手术前、后病变血管参照直径分别为3.08±0.38 mm与3.17±0.37 mm(P＞0.05);血管直径狭窄程度分别为(87±9)%与(-2±5)%(P＜0.01);管腔最小开放直径分别为0.47±0.31 mm与3.16±0.37 mm(P＜0.01)。随访期临床心绞痛复发率为20%(4/20),没有严重的并发症发生(死亡、急性心肌梗塞和需冠状动脉旁路移植术者)。其中9例病人有冠状动脉造影随访,3例发生了再狭窄。

3讨论

冠状动脉开口病变与其它冠状动脉节段有所不同,开口处的血管壁含有较多的弹性纤维,故病变坚硬难以扩张或有明显地弹性回缩。因此,尽管PTCA设备和技术不断完善,但PTCA处理冠状动脉开口病变仍有相对较低的成功率和较高的急性并发症发生率及晚期再狭窄率。

冠状动脉开口病变PTCA治疗的一些研究报道的成功率为74%～85%,急性缺血性并发症的发生率为5%～13%^［1～3］。Topol等^［1］对53例右冠状动脉开口病变PTCA的结果显示其成功率为79%,急性缺血性并发症约为9%,临床随访症状复发率为48%,造影再狭窄率为73%。Whitworth等^［4］比较了左前降支开口和非开口病变PTCA的结果发现:尽管他们的即刻造影结果一致,但术后6个月开口病变的造影再狭窄率(63%)明显高于非开口病变(38%)。

冠状动脉支架处理冠状动脉开口病变的理论优势是开口部位的血流速度快,流量大及血管腔直径大,这是预防冠状动脉支架血栓的有利条件;另外,冠状动脉支架能有效地防止开口部位血管的弹性回缩,提供较好的即刻血管造影结果。早期研究结果显示^［5,6］:冠状动脉开口病变选择性Palmaz-Schatz支架植入术的技术成功率达100%,临床成功率87%～93%,并发症发生率7%,造影随访示再狭窄率22%～28%。本文28例病人开口病变支架植入术的技术成功率和临床成功率均达到了100%,其即刻血管造影结果和临床及造影随访结果类似于文献报道的结果。

根据文献报道和我们的实践经验认为,开口病变支架植入术需注意的问题包括:①应有高质量的心血管造影机提供清晰的图像;②选择合适的导引导管,使其头端所指方向与血管腔保持同轴;③选择超强支撑导丝;④主张先用球囊预扩张,以免因病变坚硬导致支架不能张开;⑤最好选用支撑力强、长度适当的支架;⑥支架植入术前,选好最能暴露病变的体位,找好体表标志,确保支架植放的准确性。

本文的研究结果提示:冠状动脉支架植入术治疗冠状动脉开口病变是安全有效的,成功率高且并发症发生率低;与PTCA相比,其远期临床效果尚令人满意。但是,本文仅9例有冠状动脉造影随访,故结果有一定的局限性。

参考文献

1Topol EJ,Ellis SG,Fishman J,et al.Multicenter study of percutaneous transluminal angioplasty for right coronary artery ostial stenosis.J Am Coll Cardiol,1987,9:1214－1218.

2Bedotto JB,McConahay DR,Rutherford BD,et al.Balloon angioplasty of aorta coronary ostial stenosis revisited.Circulation,1991,84(SupplⅡ):251.

3Vallbracht C,Althen D,Kneissl GD,et al.Conventional PTCA in ostial lesions is better than its reputation.Eur Heart J,1993,14(Suppl):247.

4Whitworth HB,Pilcher GS,Roubin GS,et al.Do proximal lesions involving the origin of the left anterior descending artery(LAD)have a higher restenosis rate after coronary angioplasty(PTCA)? Circulation,1985,72:Ⅲ－398.

5Neal E,Frank L.The ostial lesion:Clinical aspects,interventional devices,and case studies.In Ellis SG,Holmes DR,eds.Strategic approaches in coronary intervention.ed I.New York:Williams & Wilkins.A Wawerly Company,1996,320—337.

6Nicoletta BDC,Antonio LB,Stefano G,et al.Treatment of ostial lesions of the left anterior descending coronary artery with Palmaz-Schatz coronary stent.Am Heart J,1996,132:716－720.

(收稿:1998-07-30修回:1999-01-06)