摘要目的:探讨左冠状动脉主干(左主干)慢性完全闭塞患者的临床特征,冠状动脉及左心室造影所见、治疗及预后。方法:对经冠状动脉造影确诊为左主干完全闭塞的13例患者的左心室功能、右冠状动脉侧支循环及临床资料进行分析。结果:①冠状动脉造影4 336例中检出左主干完全闭塞13例,占0.29%。②本组13例患者均有典型劳力型心绞痛,11例(84.6%)于心绞痛发作时V_3～6导联ST段下移≥0.2 mV。③13例患者均为右优势型冠状动脉分布。④12例患者可见来自右冠状动脉丰富的侧支循环,其左心室射血分数(EF)均在正常范围,另1例严重左心室功能障碍者(EF=0.26)侧支循环较差。11例行冠状动脉旁路移植术,术后心绞痛消失。结论:左主干完全闭塞临床上很少见,来自右冠状动脉丰富的侧支循环对维护左心室功能非常重要,但不能防止心绞痛发作。冠状动脉旁路移植术是最佳治疗方法。

Total Occlusion of Left Main Coronary Artery—Clinical Analysis of 13 Cases

Chen Jue,Yao Min,Wu Yuan,et al.

Division of Coronary Heart Disease,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)

AbstractObjective:To probe into the clinical features,findings of coronary arteriography (CAG) and left ventriculography (LVG),treatment and prognosis of patients with total occlusion of left main coronary artery (LM).Methods:Thirteen occlusion of LM were diagnosed by CAG.Left ventricular function,collateral circulation from right coronary artery and clinical data were reviewed.Results:①Among 4 336 patients undergone coronary arteriography,thirteen patients were found to have total occlusion of LM,with an incidence of 0.29%.②All patients with total occlusion of LM had typical effort angina.Significant ST segment depression(≥0.2 mV) of V_3～6 was found in 11 patients (84.60%) during the episodes of angina.③All patients had a dominant right coronary artery.④Twelve patients with extensive collateral circulation originating from the right coronary artery (RCA) had normal left ventricular ejection fraction (EF).One patient with poor collateral circulation had serious left ventricular dysfunction (EF=0.26).Coronary bypass surgery was performed in 11 patients,and severe angina disappeared after operation.Conclusion:Total occlusion of the left main coronary artery is rare clinically.Well developed collateral circulation originating from RCA plays an important role in preserving left ventricular function,but it is insufficient to prevent angina.Coronary bypass surgery is the best therapy.

Key wordsCoronary disease;Collateral circulation;Coronary artery bypass

左冠状动脉主干(左主干)完全闭塞是冠状动脉性心脏病中很少见的一种类型。本文对我院经冠状动脉造影证实为左主干慢性完全闭塞的13例患者的临床特点、冠状动脉及左心室造影资料和预后进行分析。

1资料与方法

对象:自1987年4月至1998年8月期间在我院行冠状动脉造影术的4 336例患者,其中13例为左主干完全闭塞,男性12例,女性1例,平均年龄50.1±13.5岁(18～69岁)。

冠状动脉和左心室造影方法:常规采用Judkins法,进行选择性左、右冠状动脉造影,多体位多角度投照。用6F猪尾型导管完成左心室造影,选择右前斜位30°观察左心室壁运动并以计算机计算左心室射血分数。冠状动脉侧支循环的评价按Rentrop等^［1］方法分级,分为0～3级。

2结果

左主干完全闭塞患者的临床特点:13例患者中心绞痛病史最长者20年,最短者50天,平均4.6±5.8年。并均有3级以上(加拿大心血管学会分级)典型劳力型心绞痛。其中4例同时伴有自发型心绞痛。4例合并陈旧性前间壁心肌梗死,1例合并陈旧性广泛前壁心肌梗死。8例静态心电图正常,11例于心绞痛发作时V_3～6导联ST段压低0.2～0.4 mV,缓解后恢复正常。NYHA心功能分级Ⅰ级者12例,Ⅲ级者1例。11例患者有高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟等危险因素中的1项或2项。1例无危险因素,1例患有大动脉炎。

附图右冠状动脉造影时,左冠状动脉前降支和回旋支

经来自右冠状动脉的侧支循环逆行充盈显影

左心室及冠状动脉造影结果:13例患者中4例左心室造影正常,5例有前侧壁和心尖部收缩运动轻度减弱,3例为前侧壁收缩轻度减弱,左心室射血分数均在正常范围,1例左心室明显扩大,前侧壁、心尖部及膈面收缩明显减弱,左心室射血分数为0.26,左心室舒张末压为25 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。13例患者冠状动脉均为右优势型,其中8例合并右冠状动脉狭窄病变(≥50.0%),5例右冠状动脉正常。7例(53.8%)为左主干分叉前完全闭塞;2例(15.4%)为左主干中段完全闭塞;4例(30.8%)为左主干起始部完全闭塞。10例患者的前降支和回旋支中远段经来自右冠状动脉的侧支循环逆行充盈,显影良好,侧支分级为3级(附图);2例前降支和回旋支经右冠状动脉侧支部分充盈,分级为2级;1例回旋支侧支为2级,前降支侧支为1级。

临床随访情况:13例患者中11例实施了冠状动脉旁路移植术,术后平均随访4.5±2.1年,均无心绞痛再发。2例未手术者中,1例为大动脉炎活动期正服激素治疗,另一例于冠状动脉造影半年后失访。

3讨论

左主干慢性完全闭塞临床上很少见,文献报道其检出率占冠状动脉造影人群的0.04%～0.40%^［2,3］。本组冠状动脉造影检出左主干完全闭塞为0.29%。本院既往121例心肌梗死尸检资料报道左主干病变占32.2%,其中左主干完全闭塞仅1例^［4］。本组13例患者均有严重劳力型心绞痛,绝大部分在心绞痛发作时心电图V_3～6导联ST段水平下移≥0.2 mV。因此,临床上对心绞痛症状严重、发作时心电图示严重心肌缺血者,应警惕左主干严重狭窄或完全闭塞。本组左主干完全闭塞患者中大多数心绞痛病史较长,冠状动脉造影显示12例患者的左前降支和回旋支均经来自右冠状动脉的侧支循环逆行充盈,提示临床上经择期冠状动脉造影证实为左主干完全闭塞的病例往往有较长期的心绞痛病史^［2,5］,病程发展缓慢,侧支循环在左主干完全闭塞之前已经建立。正是由于这种丰富侧支循环的形成,当左主干完全闭塞时,来自右冠状动脉的侧支循环承担着左冠状动脉的血供,防止了猝死等严重心脏事件的发生。

冠状动脉造影显示本组13例患者的冠状动脉均为右优势型分布,发育良好的右冠状动脉为完全闭塞后的左冠状动脉提供了丰富的侧支循环。这表明呈右优势型分布的右冠状动脉及其发育粗大的右心室支、圆锥支等分支在左主干慢性完全闭塞的侧支循环形成中起着非常重要的作用^［6］。本组中8例(84.6%)合并有右冠状动脉狭窄病变(≥50.0%),但并未影响通向左冠状动脉的侧支循环的建立,与文献报道一致^［6,7］。本组12例患者左心室射血分数保持在正常范围,1例陈旧性广泛前壁心肌梗死,左心室壁收缩功能明显减低,冠状动脉造影显示其左前降支侧支循环较差为Ⅰ级。提示左主干慢性完全闭塞时,右冠状动脉通向左冠状动脉的侧支循环对维护左心收缩功能及减轻心室壁运动障碍具有十分重要的意义^［6,8］。虽然丰富的侧支循环保证了安静状态下左心室收缩功能维持在正常范围,但因心肌供血完全依赖于右冠状动脉侧支循环的血流灌注,故当心脏作功增加,心肌耗氧量增大时,则不能满足心肌的供血需求,发生心肌缺血。若同时合并右冠状动脉或左冠状动脉中远端严重狭窄阻碍了侧支循环血流灌注,则更易发生^［2,6,8］,临床上常表现为劳力型或恶化劳力型心绞痛。

冠状动脉旁路移植术是治疗左主干慢性完全闭塞的最佳方法^［2,6］,通过重建冠状动脉血供,改善心肌缺血,可显著减少心绞痛、急性心肌梗死和猝死等心脏事件的发生,提高患者长期生存率。本组11例接受冠状动脉旁路移植术治疗后心绞痛消失,运动耐量提高,生活质量改善。由于左主干完全闭塞患者心绞痛症状严重,心脏供血完全依赖右冠状动脉,因此一旦确诊,尤其对合并右冠状动脉狭窄病变者应尽快外科手术治疗,以免右冠状动脉发生闭塞时,心脏供血完全阻断发生猝死。

作者简介：陈珏女35岁主治医师学士

参考文献

1Rentrop P,Cohen M.Limitation of mycardial ischemia by collateral circulation during sudden controlled coronary artery occlusion in human subjects.Circulation,1986,74:469—476.

2Samuel HZ,William JR,Peter RB,et al.Total occlusion of the left main coronary artery:the coronary artery surgery study (CASS) experience.Am J Cardiol,1982,49:2003—2010.

3Greenspan M,Iskandrian AS,Sega