摘要

目的：观察经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）对急性心肌梗塞（AMI）区域运动异常节段收缩功能的改善，评价小剂量多巴酚丁胺（Dob）-硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate,Isdn)二维超声心动图（2DE）试验的预测价值。

方法：AMI患者31例，均在其恢复期（平均10±3天）行PTCA或PTCA+支架治疗成功。术前先行小剂量Dob［3、5 μg/(kg·min）］-Isdn（286.5±25.5 μg/min）2DE试验检出可逆性运动异常的存活心肌节段，术后6个月左右复查2DE。使用16节段半定量方法分析2DE试验和复查时左心室各节段收缩运动和增强情况并给予记分。观察PTCA前、后心肌梗塞（MI）区域收缩功能的变化，评价小剂量Dob-Isdn 2DE试验预测运动异常节段功能改善的准确性。

结果：31例AMI患者的221个运动异常(WMA)节段中，PTCA术前小剂量Dob［3、5 μg/(kg·min)］-Isdn 2DE试验分别检出了111和123（50.2%和55.7%）个可逆性运动异常节段。PTCA术后有125个（56.6%）节段收缩功能和节段运动指数改善（1.56±0.30对1.83±0.38，P＜0.001）。据此，小剂量Dob-Isdn试验预测AMI运动异常节段功能改善的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为77.6%～87.2%、85.4%、87.4%～88.6%、74.5%～80.4%和81.0%～86.4%。

结论：PTCA可使AMI患者56.6%的运动异常节段的收缩功能及左心室整体收缩功能改善，小剂量Dob［3、5 μg/(kg·min）］-Isdn 2DE试验对此有较准确的预测价值。

Functional Improvement of Infarcted Region after Percutaneous Transliminal Coronary Angioplasty and its Prediction

Division of Coronary Heart Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)

Yang Yuejin, Gao Runlin, Hu Fenghuan, et al.

Abstract

Objective: This study was designed to observe functional improvement of infarcted area after percutaneous transliminal coronary angioplasty (PTCA) and to evaluate the predictive value of combined low dose dobutamine (Dob)-Isdn two-domentinal echocar-diogrphy (2DE).

Methods: PTCA was successfully performed in 31 patients with acute myocardial infarction (AMI) at convalescent stage (35±29 days after AMI). All patients received combined low-dose Dob ［3、 5 μg/(kg·min）］ -Isdn (286.5±25.5 μg/min) 2DE test for detecting reversible dyssynergic segments before PTCA, and follow-up 2DE examination at about 6 months after PTCA. A 16-segment model and semiquantitative analysis method was used; the left ventricular regional wall motion and thickening in each segment of both the test and follow-up 2DE were graded and scored. Functional improvememt of infarcted segments after PTCA was defined in comparison with the baseline before PTCA, and the predicting accuracy of low dose Dob-Isdn 2DE for the improvement was evaluated.

Results: Of 221 dyssynergic segments in 31 patients with AMI, 111 (50.2%) and 123 (55.7%) segments on low dose Dob-Isdn (286.5±25.5 μg/min) 2DE test before PTCA, and 125 segments (56.6%) on the follow-up 2DE after PTCA showed functional improved. Wall motion score index reflecting left ventricular (LV) global systolic function were simultaneous improvement on the test and after PTCA （-1.60±0.33、 1.55±0.32 and 1.56±0.30 vs. 1.83±0.38, all p＜0.001）. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value (PPV, NPV) and accuracy of low-dose Dob ［3、 5 μg/(kg·min）］-Isdn 2DE test for predicting the functional improvement of infarcted area post-PTCA were 77.6%～87.2%, 85.4%, 87.4%～88.6%, 74.5%～80.4% and 81.0%～86.4%, respectively.

Conclusion: After PTCA functional improvement can occur in 56.6% of dyssynergic segments post AMI with simultaneous improvement in LV global function, and low-dose Dob ［3、 5 μg/(kg·min）］-Isdn (mean of 286.5±25.5 μg/min) 2DE is accurate and valuable in predicting the functional improvement.

Key wordsPercutaneous transliminal coronary angioplasty; Dobutamine; Isosorbide dinitrate; Echocardiography; Acute myocardial infarction

(Chinese Circulation Journal, 1999,14:Supplement 30.)

近年来研究表明，梗塞区域的室壁运动异常节段除坏死心肌外，还有较多的存活心肌，血运重建治疗可使其收缩功能明显改善^［1］。小剂量多巴酚丁胺(Dob)［5～10 μg/(kg·min)］二维超声心动图(2DE)试验对此有较好的预测价值^［2～4］。本研究旨在观察急性心肌梗塞（AMI）恢复期行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）对心肌梗塞（MI）区域运动异常节段收缩功能的影响，并评价小剂量Dob［5～10 μg/(kg·min)］-硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate,Isdn)二维超声心动图（2DE）试验的预测价值。

1对象和方法

病例选择：选择1997年11月～1998年12月首次透壁AMI患者31例，男29例，女2例，平均年龄53.5±7.9(40～69)岁；均无梗塞后心绞痛、左心功能不全、室性心律失常等严重并发症。其中，前、侧壁MI 13例，下、后壁MI 14例，前壁＋下壁MI 4例；溶栓24例，成功16例(66.7%)。冠状动脉单支、双支和三支病变（冠状动脉内径狭窄＞50%为有意义的狭窄病变）者分别为10、14和7例；推测梗塞相关冠状动脉(infarct-related coronary artery, IRCA) 为LAD 17例，RCA 10例，LCX 4例；IRCA狭窄99%～100%9例，90%～95%10例，70%～85%12例，平均狭窄程度(84.6±15.0)%。

方法：①PTCA术。所有患者均在AMI后恢复期（35±29天）成功完成了PTCA治疗；其中置入支架29例。术后常规服用硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和阿司匹林等药物。②小剂量Dob-Isdn 2DE试验和2DE随诊检查。试验在AMI后早期（平均10±3）天PTCA术前进行，以检出MI区可逆性运动异常节段。试验前先停用硝酸酯和β-受体阻滞剂至少18小时。然后，在安静状态下测心率、血压取3次均值；用惠普100CF超声心动图仪，以2.5 MHz探头探测并录像记录标准左心室长轴、短轴和心尖切面2DE标准图像作对照。然后，用微量泵静脉注射硝酸异山梨酯（Isdn,静脉注射剂，德国Schwarz大药厂生产，批号：JAN00.10001 01），起始剂量60 μg/min,每3分增加60 μg/min直至收缩压(SBP)下降5～10 mmHg、心率增加3～5次/分(bpm)或达最大剂量300 μg/min（平均量286.5±25.5 μg/min）时维持该量持续5分，接着用另一微量泵连续分级静脉滴注Dob 3、5 μg/(kg·min)，每剂量均于5分后重复记录心率、血压和标准2DE图像，且全过程进行持续心电监测。PTCA后6个月左右（167±18天）均行2DE随诊，观察MI区运动异常节段收缩功能改善与否的实际情况。为保证图像的质量和重复性，试验及随访的2DE均由同一位有经验的操作者完成。③2DE图像的处理和分析。同一人间隔2周2次对所有2DE图像进行分析。按国际通用的16-节段^［5］半定量法将左心室各节段收缩运动和增厚情况分级记分为正常或增强: 1分；轻、重度减弱: 2分、 3分；无和矛盾运动:4和5分。据此，再计算每例室壁节段运动指数(WMSI)以评价左心室整体收缩功能，WMSI=每节段记分之和/节段数×100%。对2次记分不一致节段，与第2位分析者达成一致。同一人2次分析节段运动的变异性为8.2%，两分析者间的变异性为10.3%。④收缩运动改善的判定。将用药时≥2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)定为可逆行性运动异常，即存活心肌节段，否则为瘢痕心肌节段。PTCA术后≥2个相邻异常节段减少≥1分为实际收缩运动改善，与此相比，计算并评价Dob-Isdn 2DE试验预测PTCA术后AMI区运动异常节段收缩功能改善的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确性。

统计学分析：PTCA或用药前、后比较用配对t检验；计数资料用χ²检验；P＜0.05为差异有显著性。

2结果

PTCA对AMI患者运动异常节段收缩功能和WMSI的影响：31例AMI患者，221个运动异常节段中，运动减弱节段（2分和3分）180个（81.4%），无运动节段（4分和5分）41个(18.6%)。PTCA术后有125个节段收缩功能改善，占56.6%；WMSI与基础相比，也有显著改善（1.56±0.30对1.83±0.38，P＜0.001）。

小剂量Dob-Isdn二维超声心动图试验对PTCA术后AMI运动异常节段功能改善的预测价值（表1，2）。

小剂量Dob-Isdn试验时心率、血压的变化（表1）。Isdn平均用量为286.5±25.5 μg/min。Dob 3 μg+Isdn和Dob 5 μg+Isdn后，心率均显著增加(P均＜0.001)；收缩压仅在后一剂量升高9.6 mmHg(P＜0.001)，对舒张压均无显著影响(P＞0.05)。

表1小剂量多巴酚丁胺-硝酸异山梨酯试验时