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讨论(1)大血管错位为少见的先天性心血管畸形［1］，仅占先天性心脏病的0.7%［2］，其中以完全性大血管错位最多见［1］，矫正型大血管错位（SLL）为一罕见病。(2)SLL在主动脉、肺动脉错位的同时还有左右心室和二尖瓣、三尖瓣的转位，纠正了错位大血管所引起的血流途径异常，即周围静脉血回流到右心房，经二尖瓣进入解剖学左心室（功能性右心室）再喷入肺动脉，而在肺部氧合后的动脉血由肺静脉回流到左心房，经三 尖瓣进入解剖学右心室（功能性左心室）后射入主动脉，供应体循环。因此，其本身无须治疗。当其具备按装起搏器指征时可按常规途径插入起搏电极。SLL常合并其它先天性异常，包括血管变异等，因此术前要有多种途径插入电极的准备。本例术前就做好了左右头静脉切开及左右锁骨下静脉穿刺的准备，术中发现右侧头静脉过细，无法插入电极，经改用右锁骨下静脉穿刺获成功。(3)正常右心室内膜面粗糙，起搏电极易于嵌入肌小梁，定位牢固可靠。而SLL时电极头端定位在解剖学左心室，是否易于固定没有经验。本例患者电极头端固定良好，考虑与伞状电极带有刺以及设置电极导管弧度较大，头端与心内膜面接触应力较大有关。(4)本例合并的室间隔膜部膨出瘤为一菲薄的组织结构，且凸入电极必经之路的解剖学左心室一旦刺破则会造成室间隔孔，导致急性心力衰竭甚至猝死。因此，在电极跨过二尖瓣后操作就格外小心，可将导引钢丝后撤数公分，使电极头端处于柔软状态并尽量避免电极在左心室内打圈。(5)本例试起搏后出现起搏依赖，可能与基础的室性逸搏心律频率较慢（31次/min），试起搏后超速抑制使心室起搏点的自律性进一步受到抑制有关。因此，试起搏的频率不宜过快，试起搏后可逐渐递减起搏频率以恢复自身心律。(6)患者术前以异丙肾上腺素提高心率，当心率≥50次/min即有明显心悸、胸闷，而当起搏频率为70次/min时却无任何不适。该反应考虑与异丙肾上腺素不仅提高心率，而且还有增加心肌耗氧量、增加心肌应激性、增加心肌收缩力等药理作用有关。(7)本例患者起搏阈值较低，是否与左心室心肌的电生理特性有关尚待探讨。
作者单位：柯国胜（241000 安徽芜湖市第二人民医院）
李雪梅（241000 安徽芜湖市第二人民医院）
参考文献
1，陈灏珠，主编. 中国医学百科全书心脏病学. 上海：上海科学技术出版社，1982. 8.
2，林兆耆，戴自英，主编. 实用内科学. 北京：人民卫生出版社，1981. 1491.
收稿日期：1998-12-16
