关键词： 心房扑动；心房颤动；电生理学；导管消融术

摘要：目的对经选择的阵发性心房扑动-心房颤动患者(AFFL)，在三尖瓣环-下腔静脉峡部(RAIS)进行射频消融，探讨这类房性快速心律的电生理特点和治疗效果。方法10例频繁发作AFFL患者与同期10例I型心房扑动（AF），经心内电生理检查并按解剖部位进行RAIS线性消融。结果右房上及冠状静脉窦口有效不应期，在AFFL中均短于AF，房内传导时间亦较AF为延长。AFFL中6例在窦性心律(窦律)下消融，及2／4例在发作时消融均即刻不再诱发，另2／4例术后24小时恢复窦律，近期效果100％。随诊3～36个月（均18.6±14.2月）3例（30％）仍保持窦律，半年内共9例（90％）维持窦律，1例死于肺癌。半年后6例复发，次数及持续时间明显减少，并可被原无效药物控制。结论AFFL可能是AF到心房颤动中间的一种类型，RAIS在此类型中发生重要作用。有必要对心房颤动进行细致分类以便选择针对性的治疗措施。

Electrophysiological properties and the effect of ablation on paroxysmal atrial flutter-fibrillation patients

JIAO ZhenDENG HuaWU Ning, et al.

（Division of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical University, CAMS, Beijing 100730, China）

Abstract：ObjectiveTo test the occurrence of atrial flutter-atrial fibrillation (AFFL) in at least some patients is based on macro-reentry around right atrium tricuspid valve orifice, including tricuspid-IVC-isthmus (RAIS), and to evaluate the effect of radiofrequency ablation (RFCA) of AFFL on RAIS.Methods and ResultsTen drug-resistant paroxysmal AFFL patients together with 10 atrial flutter (AF) patients underwent EPS and RFCA on the RAIS. The ERP of HRA and CSO were shorter, and with longer inter-atrial conduction time in AFFL than in AF. Right atrial AF and left atrial “organized atrial fibrillation” revealed in all AFFL patients. AF and fibrillation were coexisting and alternating during the test. Follow-up for 3-36 (average 18.6±14.2) months after ablation, 3 (30%) cases remained in sinus rhythm, the other 6 cases remained in sinus rhythm on average 5.8±3.7 months, therefore during an average of 6 months, 90% cases were in sinus rhythm. 6 cases recurred after an average of 6 months, but paroxysms were significantly reduced or could be controlled by originally ineffective drugs.ConclusionThe effect of RFCA on AFFL suggests that AFFL might be an intermediate stage between AF and fibrillation. RAIS may play an important role in the initiation or maintenance of this type of arrhythmia. Further classifications of atrial fibrillation are in necessity for selection of indicated patients for ablation.

Key words：Atrial flutter;Atrial fibrillation;Electrophysiology;Radiofrequency catheter ablation

长久以来人们认识到心房颤动（房颤）与心房扑动（房扑）是互相关连，而在部分患者中还可以转换。房颤的治疗是近年来受到关注的课题，但非药物治疗方法尚不成熟。I型房扑(AFL)的消融模式已基本定型，在三尖瓣环-下腔静脉峡部(右房峡部，RAIS)，AFL折返环的慢传导区进行消融可以取得肯定疗效。我们设想对于体表心电图表现为房扑-房颤（AFFL）的患者，RAIS可能仍是折返环的重要部位，在该处做线性消融对某些类型的房颤能取得疗效，为彻底治愈房颤做进一步的过渡。

资料与方法

1．病例: 1996年6月以来快速房律频繁发作，为了射频消融收治的患者。依据体表心电图分为AFFL及AFL两组。AFFL组，10例（男7，女3），年龄36～76（平均60±9）岁。心电图示P波消失，II 、III、aVF或V₁ 导联中可见一系列形态、大小相似的锯齿样房扑波，但在同一记录或另次记录中各导联又出现振幅及间期极不匀齐的类似房扑波，R-R间期也极不规则^［1］。不规则的房波出现多于规则者。所有患者均接受过＞2～3种抗心律失常药物治疗效果不显著。对照组，10例（男6，女4），年龄40～74（平均51±15）岁，为同期来院治疗的I型房扑(AFL)。入院后均进行常规生化检查、X线胸片、超声心动图检查。

2．电生理检查: (1)检查方法：术前停用抗心律失常药物＞5个半衰期。经皮穿刺右侧颈内静脉和双侧股静脉放置电极导管，除了常规的右心尖和希氏束导管外，还有两根多极导管，一10极导管（6F，电极间距2～5～2 mm）置于冠状静脉窦内，近端电极(CS_9-10)位于窦口。另一20极HALO导管(7FCordis-Webster，电极间距2～8～2 mm)送入右心房沿三尖瓣环逆钟向放置，近端电极(H_19-20)位于右房前侧壁，远端电极(H_1-2)位于右房下外侧壁(左前斜30～45°投射位，近7点处)。多导电生理记录仪(Quinton Instrument)同步记录体表心电图I、aVF、V₁导联，心内希氏束、冠状静脉窦(CS_9-10～CS_1-2)、右房前外侧壁至右房下外侧壁(H_19-20～H_1-2)、右心尖电图。滤波频带30～400 Hz。程序刺激仪(Medtronic,Inc.)提供脉宽2 ms，强度2倍阈值的方波。(2)观察指标：以基本周期600 ms，分别程序刺激高位右房(HRA)及冠状窦口(CS_9-10)，测量两处局部心房有效不应期（ERP），房内传导时间(HRA-CS_9-10)，房内激动顺序及心律失常诱发情况。(3)相关定义：本资料AFFL患者既有房扑又有房颤，因而引用文献中“有序房颤”（OAF）的概念。OAF的定义为^［2］：①心内AA间期＜230 ms，房波振幅和形态有差异，但其间有等电位线；②右房游离壁＞3 cm范围内，连续≥3个心内心房激动顺序呈同一方向（逆钟向或顺钟向）；③最大和最小AA间期相差＞30 ms。AFFL周期以连续10个AA间期平均值计算。OAF百分比为5分钟内持续OAF占该时间段的百分数。

3．射频消融：射频仪（EPT1000XP）最大输出功率100W。通常温度设定在60～65℃。以解剖定位法，沿RAIS进行线性消融。消融终点为峡部出现双向传导阻滞，快速房律不能诱发。

4．随访：两组术后由同一医师在门诊随访。术后第1个月每2周1次，2个月后每月1次。术后第1、4个月各进行Holter检查。复发以心电图或Holter记录到的术前相似心律失常为准。

5．统计学处理：所有参数计算±s，样本之间比较采用t检验，P＜ 0.05为差异有显著性。

结果

1．临床结果：（1）基本情况：AFFL组病程（6.4±5.8）年，每月发作（2.6±5.3）次，每次持续（59±124）小时，左房（40.8±3.6） mm。合并高血压病2例，冠心病1例，风湿性心脏病1例。AFL组病程（4.2±6.1）年，每月发作（1.4±2.3）次，每次（67±137）小时，左房（42.1±4.2）mm。两组基本情况无统计学差异。AFFL组有1例LVEF为37%。（2）心电图表现：AFFL组中6/10例既往心电图记录到过1～2次AFL，近2年以频繁发作的AFFL为主。AFL组均为典型I 型房扑心电图。

2．电生理检查：AFFL组中2例因持续发作未能进行检查，其余8例均按要求完成检查。AFL组10例均完成检查。（1）心内电图特征：图1与图2为同一AFFL患者的多导心电图及心内电图。图1 的前半部及尾部为I型房扑，AA在右房内逆钟向传导，周期200～210 ms。图的中部分符合有序房颤（OAF）的特征。图2为检查同时记录，显示右房持续房扑而左房AFL和OAF交替出现。RR间期不规则。OAF时AA间期118～217ms（平均167±33 ms），AA最大与最小间期相差＞30 ms，A波大小形态不一。AFFL组右房游离壁3 cm范围内（图中LRA₁₄-至LRA_8-7）连续≥3个的心房激动顺序相同（呈逆钟向或顺钟向）。AA间虽有等电位线，但房内激动顺序杂乱。5分钟内OAF占23%～58%（平均39%±11%）。本组均为右房逆钟向的房扑，左房房颤。AFL组房扑AA间期189～263(224±30) ms，AA间期相差＜30 ms。A波激动顺序沿三尖瓣环呈逆钟向或顺钟向，以逆钟向为多见。（2）局部心房不应期：AFFL组ERP_HRA为（207±15） ms，ERP_CS为（228±17） ms，AFL组ERP_HRA为（214±18） ms，ERP_CS为（233±12） ms。组间比较，两个部位的ERP，AFFL组均较AFL组为短，但P＞0.05。组内比较，ERP_HRA均明显短于ERP_CS(P＜0.05)。（3）心律失常诱发：AFFL组中8/10例(80%)刺激HRA时诱发AFFL，刺激CS无1例诱发。AFL组刺激HRA诱发AFL，逆钟向者8/10例(80%)，刺激CS诱发AFL，顺钟向者3/4例(75%)。AFFL更易于由刺激HRA诱发。（4）房内传导时间：AFFL组（88±16）ms，AFL组（64±11） ms（P＜0.05），AFFL组传导显著延长。

图1阵发性房扑-房颤心内电图［心电图与心内电图同步记录；HBE=希氏束；USER=消融导管；CS=冠状窦(由近端向远端排列)；右房内HALO导管(由右<