近年来，由于分子细胞生物学的发展，对心力衰竭（心衰）发生发展机制的研究正在逐步深入，而国际上大规模、随机双盲、有对照的临床试验又对心衰的治疗提供了大量的实证。因而，心衰的治疗概念有了较大的改变和更新。

一、心衰发生发展的机制^［1-3］

心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变(接近球形)。心室重塑的结构基础则是心肌细胞和细胞外基质的变化。

心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞丧失（坏死与凋亡同时存在），致心肌细胞数量减少；（2）心肌细胞适应不良性肥大。人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。然而，此种胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即长/宽比例增加，可能参与心室扩张的形成。

心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而由纤维组织取代时称修补性纤维化。心肌间质纤维化的后果：①心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；②心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。

综上所述，可见心室重塑时心肌功能低下是由于：心肌细胞丧失，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化所致。

心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还远远不甚明了，有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。心肌细胞培养的研究表明：肾素血管紧张素系统（RA系统）、β-受体系统、一氧化氮（NO）等均调控凋亡；肿瘤坏死因子-α、白介素-6可促进凋亡。体内和离体试验的研究提示：抑制RA系统、β受体阻滞剂减少凋亡。心室重塑的促进因子有：RA系统、去甲肾上腺素、内皮素等；拮抗因子有：缓激肽、NO等。其中研究较多的是血管紧张素Ⅱ-血管紧张素转换酶系统（AⅡ-ACE系统），特别是心脏组织RA系统的自分泌、旁分泌作用以及AⅡ-醛固酮系统。应用ACE抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均能改善心室重塑。

临床上如何判断心室重塑?也就是心室重塑的临床替代指标(clinical surrogate marker)是什么?根据临床试验的实证，左室肥厚是最强的预测心血管疾病危险性的指标。一旦心腔扩大后，则左室射血分数（LVEF）是预测心衰预后的独立危险因子，与心衰的死亡率成反比。虽然心室重塑是一种自身不断(self-perpetuating)的进程，然而实验研究和临床试验均表明，经过药物干预，心室重塑的过程是可以缓解的。已肯定有心脏增大的患者，ACE抑制剂和β阻滞剂均有使心脏缩小的报告。

二、心衰的治疗^［4-7］

1.舒张性心衰：是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生心衰。舒张性心衰可与收缩性心衰同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰的发生率因原发病而异，因而文献报告差别很大(13%～42%)，预后优于收缩性心衰患者。

舒张性心衰的临床特点：心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、代表收缩功能的LVEF正常、左室舒张期充盈减低。

舒张性心衰的治疗：（1）为缓解肺淤血，可应用静脉扩张剂和利尿剂，但治疗宜从小剂量开始，以免过度减少心输出量而发生低血压。（2）调整心率和心律非常重要：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。窦性心律对维持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房颤动（房颤）常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。（3）逆转左室肥厚，可改善舒张功能，以ACE抑制剂最佳。钙拮抗剂、β阻滞剂亦可应用。（4）去除引起心衰的因素，如积极控制血压，改善心肌缺血等。β阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改善舒张功能；此外，β阻滞剂减慢心率，亦有助于增加舒张期充盈。（5）正性肌力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰，如地高辛并无正性松弛作用。（6）如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。

2.收缩性心衰：是因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心衰。临床特点：心室腔扩大，心室收缩末容积增大、LVEF降低。

改善衰竭心脏作功的治疗手段有三种方式：（1）药物直接刺激心肌收缩而增加LVEF。这种方法例如应用正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。（2）通过降低左室射血阻抗而增加LVEF，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状，但长期治疗不一定有益。（3）通过影响心脏重塑而增加LVEF，即神经内分泌拮抗剂的应用。例如ACE抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，虽然不一定有即刻的效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。比较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制，而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗，在传统的三联疗法(ACE抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上，已将β-阻滞剂列入心衰的标准治疗。

三、治疗心衰的药物^［4-7］

ACE抑制剂：是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8 308例心衰，1 361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF＜35%～45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证，美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHA Ⅰ级、无症状性心衰(LVEF ＜35%～40%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的，终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5～10 mg、一日二次，培哚普利4 mg、一日一次，卡托普利25～50 mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥)时，应首先将利尿剂减量；停用其它对心衰无价值的扩血管剂如：α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮≤12 mmol/L，肌酐≤200 μmol/L，血钾＜5.5 mmol/L)，仍可继续应用。

利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者。NYHAⅠ级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少而激活神经内分泌。利尿剂必须与ACE抑制剂合用，因ACE抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活；而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。利尿剂一般亦需无限期使用。剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效量长期维持。关于制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类；中度以上一般均需应用袢利尿剂，必要时可合用，因二者有协同作用，真正的难治性心衰可用速尿持续静滴(1～5 mg/h)。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐。与ACE抑制剂合用时需注意监测血肌酐与血钾，每5～7天一次，直至稳定为止。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂，因而在心衰治疗中有其特殊地位。RALES试验表明：小剂量螺旋内酯(＜50 mg/d)与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。

洋地黄：是传统的正性肌力药，此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统（SN系统）和RA系统的活性；增加迷走神经的张力。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一的，能保持LVEF 持续增加的药物。一些安慰剂对照的临床试验表明：地高辛治疗1～3个月能改善症状，提高生活质量和运动耐量。不论其基础心律是窦性或房颤、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停药试验(PROVED、RADIANCE)表明加用地高辛的三联疗法心衰恶化率最低。1997年发表的DIG(Digitalis Investigation Group)试验是唯一的一项以死亡率作为主要终点的长期临床试验。次要终点是观察地高辛是否降低因心衰恶化的住院率。入选窦性心律心衰患者6 801人，平均LVEF 值28%，NYHAⅡ级患者占50%，Ⅳ级2%，在标准治疗(ACE抑制剂和利尿剂)的基础上加用地高辛治疗28～58个月(平均37个月)，标准剂量为0.25 mg/ d (70%患者)；结果：地高辛对总死亡率的影响为中性，在3.5年的随访中，二组的心血管死亡率均为30%。因心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势。地高辛显著降低因心衰住院的危险性(28%，P＜0.001)，但所有原因的住院危险性仅降低6%。进一步的分析表明：高危患者(LVEF＜25%的NYHA Ⅲ或Ⅳ级心衰和心脏明显增大即心胸比例＞0.55)的危险性降低更明显。患者对地高辛的耐受性良好，治疗组与对照组的毒性反应各为12%∶8%，而治疗组中仅2%因毒性反应住院。这一试验表明：虽然地高辛对死亡率的影响是中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量