从1994年7月至1997年3月，我科先后急诊手术治疗3例动脉导管未闭(PDA)双面伞堵闭术后严重溶血的患者，取得满意效果。

资料与方法3例4～6岁患儿，因自幼发现心脏杂音入院。经X线胸片、心电图、超声心动图检查，诊断为PDA。在逆行主动脉造影下，显示PDA均为漏斗型，最窄处内径为4.36～5.98 mm。均选用17 mm Rashkind双面伞堵闭系统，经股静脉穿刺置放双面伞器堵闭PDA成功。术后15分钟再次主动脉造影均显示有少量残余分流。

3例患儿均在堵闭术后4～8小时，出现酱油色尿，血红蛋白进行性下降，经各项检查诊断为急性机械性重度溶血。诊断明确后，均在PDA堵闭术后1～3天急诊手术治疗。

手术取右侧卧位，经第四肋间入胸。除首例横断胸骨外，其余2例未横断胸骨。左侧膈神经前1.5 cm处“⊥”形切开心包，显露心脏。全身肝素化后，经升主动脉插动脉管，经右心耳插静脉回流管，建立体外循环。充分分离显露主肺动脉、肺动脉分叉、主动脉弓降部组织，防止膈神经和迷走神经损伤。3例患儿均在PDA区域，透过动脉壁可见双面伞器支架臂。分别在PDA上、下端弓降部主动脉和主肺动脉安放阻断带。血流降温至32～34℃时，阻断主肺动脉和PDA上、下方弓降部主动脉，不阻断升主动脉，使心脏保持良好跳动。在双面伞器中央，横行切断PDA，轻柔地取出双面伞器。用4-0 Prolene线分别连续双重缝合PDA切断两端的主动脉和肺动脉切口，并分别行主动脉和肺动脉排气。依次血流复温、撤离体外循环、鱼精蛋白中和、逐层关胸。

结果全组3例在体外循环手术结束时，尿颜色均转淡，术后2小时内肉眼血尿消失。术后辅助呼吸6～30小时。除1例手术切口愈合延迟外，无手术并发症。术后经X线胸片、心电图、超声心动图检查等，均提示手术效果满意。术后7～20天痊愈出院。

讨论严重急性机械性溶血是双面伞堵闭PDA较少见的并发症，至今文献报告不足10例^［1］。目前针对严重急性机械性溶血的治疗方法有两种，即采用加放第二个双面伞器堵闭残余分流的方法^［1，2］，或采用外科手术治疗的方法^［1］。采用外科治疗的方法，文献报告中均为个案报告。我们通过外科手术治疗3例患者，逐渐总结手术治疗的设计和步骤，可供同行借鉴。我们认为，手术中应注意下列事项。

1.采用左外侧切口，第四肋间入胸。可以很好地显露右心耳的情况下，不必横断胸骨，以减少手术创伤。

2.本组3例均可在PDA区域，透过动脉壁可见到突出的双面伞器支架臂，因此入胸后应先建立体外循环，避免先分离PDA区域可能出现的大出血等并发症。

3.应充分分离PDA区域的组织，避免损伤膈神经和迷走神经。

4.通过升主动脉插动脉供血管，右心耳插单根静脉回流管建立体外循环。术中阻断主肺动脉和动脉导管上、下方弓降部主动脉，不阻断升主动脉下进行手术，术中应保持一定的升主动脉灌注压，以保持心脏的良好血供和搏动。主动脉弓降部的阻断时间一般可控制在20分钟以内。

5.由于此类患者多存在PDA堵闭后的残余分流，为了避免术中灌注肺和心脏过度充盈膨胀，在体外循环开始前，应经左心耳放置左心引流管。

6.在横断PDA取出双面伞器过程中，应轻柔细致，避免肺动脉和主动脉弓降部的撕裂。

作者单位：肖学钧（广东省心血管病研究所心外科510100 广州）

岑坚正（广东省心血管病研究所心外科510100 广州）

陈寄梅（广东省心血管病研究所心外科510100 广州）

参考文献：

1Tynan M, Huggon I, Anjos R, et al. Transcatheter occlusion of persistent arterial duct. Lancet, 1992,340:1062-1065.

2Hayes AM, Redington AN, Rigby ML. Severe haemolysis after transcatheter duct occlusion: a non-surgical remedy. Br Heart J, 1992,67:321-323.

收稿日期：1998-07-28