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资料与方法68例患者中，男30例，女38例，年龄16～68岁。风湿性心脏病56例，细菌性心内膜炎6例，先心病6例。合并重度肺动脉高压23例，肺功能重度减退10例。左室射血分数40%～60% 28例，小于40%19例。
对年龄50岁以上者于术前均行冠状动脉造影以排除合并冠心病。1997年7月以来采用4∶1冷血停跳液，心脏表面不用冰屑而用均匀降温等综合措施以加强心肌保护。二尖瓣用2-0滑线连续缝合，二尖瓣关闭不全或以关闭不全为主者，术中保留全瓣叶或后叶；主动脉瓣间断褥式缝合，合并中度以上功能性三尖瓣关闭不全者采用改良Kay′s法行三尖瓣成形术。高危患者尤其小心室合并肺动脉高压者，给予充分镇静，适当提高吸入氧浓度，减少呼吸道刺激，给予呼吸末正压呼吸治疗，适当延长呼吸机使用时间(术后12～24 h)，并用微量泵泵入硫酸镁2g每日一次，共3 d。
结果术中主动脉阻断时间31～164 min，平均65.8 min。1997年7月前心脏自动复跳率为33%(6/18)，以后为70%(35/50)。术后2例小心室合并重度肺动脉高压患者出现室颤和多次室速时给予电击除颤等处理后复律；大左室患者恢复均顺利。术后患者常规复查有无瓣周漏，未发现一例瓣周漏均痊愈出院，随访4个月～28个月无死亡。
讨论风湿性慢性瓣膜病伴巨大左心室尤其EF值下降者行瓣膜置换的高风险性已为人们所熟知。但小左室合并重度肺动脉高压的患者术后早期并发症发生率高于大左心室者，这是因为严重二尖瓣狭窄者，左心室萎缩，舒张末容积减少，同时又常伴有严重的肺动脉高压，因而增加了围手术期处理的难度，应引起重视。术后早期充分调整好左心前后负荷、保持血压稳定至关重要。在心脏停跳期间予良好的心肌保护是手术成败的关键。我们采用4∶1冷血心停跳液后心脏自动复跳率是晶体心停跳液的2倍。除非左房巨大，我们采用右房-房间隔切口作为二尖瓣置换的常规入路，该切口优点距二尖瓣口近，尤对后内侧角暴露良好，此外，可同时探查处理三尖瓣。二尖瓣置换用连续缝合的优点是简单、可靠，遵循缝针穿过瓣环的原则，既能达到与间断缝合同样的效果，又可缩短心内操作时间。对肺动脉高压的患者，须谨防肺动脉高压危象的发生。
作者单位：谢德耀（温州医学院附属第一医院胸心外科325003）
收稿日期：1999-03-16
