关键词： 心肌疾病；心力衰竭，充血性；心脏外科手术

【摘要】目的对终末期扩张型心肌病患者采用外科左心室部分切除术减小左心室容积，并观察缓解心力衰竭(心衰)的疗效。方法4例患有进行性加重的充血性心衰患者的病因分别为原发性(2例)、瓣膜性(1例)和缺血性(1例)心肌病，所采用的术式包括“乳头肌间室壁切除”1例及“超乳头肌室壁切除”3例(后者含二尖瓣替换)。同期手术还包括主动脉瓣替换2例和冠状动脉搭桥1例。结果所有患者都顺利脱离体外循环，并在术后(25±2)小时拔除气管插管。心输出量由术前(2.0±0.2)升/min增至术后(4.1±0.3)升/min(P=0.001)。除1例患者3周后死于细菌性纵隔感染所致败血症外，另3例平均14天后出院。随访(最多达22个月)证实这3例患者均保持在纽约心脏协会心功能Ⅰ级。结论左心室部分切除术为终末期扩张型心肌病患者缓解心衰症状，早期临床效果良好。

Left ventricular volume reduction for the treatment of end-stage dilated cardiomyopathy

Anthony P.C. Yim, M.B.Izzat, WAN Song. Division of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin ,Hong Kong

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of partial left ventriculectomy(PLV) in the alleviation of heart failure for patients with end-stage dilated cardiomyopathy. MethodsFour patients (mean age 57 years) underwent PLV in our hospital. Preoperatively, all patients had advanced symptomatic congestive heart failure due to idiopathic (n=2), valvular (n=1), and ischemic cardiomyopathy (n=1). Interpapillary (n=1) or extrapa-pillary (n=3) types of PLV resection were performed, the latter necessitating mitral valve replacement in 3 patients. Associated procedures were aortic valve replacement (n=2) and coronary artery bypass grafting (n=1). ResultsAll patients were successfully weaned from cardiopulmonary bypass, and were extubated 25±2 hours after surgery. Postoperative cardiac output increased from 2.0±0.2 to 4.1±0.3 L/min(P=0.001). One patient died 3 weeks after surgery of sepsis due to acute bacterial mediastinitis. Average hospital stay for the other three patients was 14 days. At a follow-up up to 22 months, all three patients were in NYHA functional class I. ConclusionPLV is associated with early favorable clinical outcome in the alleviation of heart failure for patients with end-stage dilated cardiomyopathy.

【Key words】myocardial diseasesheart failure, congestiveheart surgery

终末期扩张型心肌病的发病率呈上升趋势，虽然药物治疗近年有一定进展，但患者的预后仍然很差；确诊为纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅳ级的患者，半数以上在1年内死亡^［1］。心脏移植作为有效的治疗手段，受供体缺乏等因素的限制，不易广泛开展；应用自体背阔肌或置入机械装置进行心室辅助，目前在发展中国家尚无法普及。因此，探索其它有效的治疗途径是一项迫切有待解决的课题。

左心室部分切除术由Batista等^［2］首倡。其原理是利用外科方法将病理性增大的左心室容积减至接近正常大小，根据Laplace定律，左心室壁张力降低，心肌收缩力得以提高。英美等国初步的临床实践已取得令人鼓舞的结果^［2-5］，这一手术在亚太地区也引起广泛的重视^［6］。本文报告我院4例手术的初步体会。

资料与方法

自1997年1月～1998年3月，我院共行左心室部分切除术4例。患者均为男性，平均年龄57岁(48～62岁)。术前NYHA心功能Ⅲ级1例，Ⅳ级3例。病因分别为原发性(2例)、瓣膜性(为风湿性联合瓣膜病1例)及缺血性(1例)心肌病。

手术的适应证：充血性心力衰竭(心衰)症状进行性加重，药物治疗效果不显著，且近期超声心动图检查证实左室舒张末径大于7 cm，左室壁厚度大于0.8 cm。此外，左右心室功能严重减退、合并肺动脉高压或瓣膜病变时，不视为手术的禁忌证。

术前1～2天即停服抗凝药物，但抗心衰药物一直维持到手术当天早晨。若患者在麻醉诱导前尚未接受主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，则常规置入IABP导管，必要时开始反搏直至体外循环时止；待试停体外循环时，重新启动IABP，并维持至术后1～2天。Swan-Ganz导管及经食管超声亦常规应用于术中、术后监测。

手术在常温体外循环下进行，应用含血停跳液进行心肌保护。左心室切口始于心尖部左冠脉前降支外侧面约2 cm处，延至距二尖瓣环2～3 cm处止。若行“乳头肌间室壁切除”术式，仅将二尖瓣两侧乳头肌之间的心室肌肉切除，然后行二尖瓣环修补；若行“超乳头肌室壁切除”术式，心室肌切除的面积更大，且包括两乳头肌及二尖瓣，故需行二尖瓣人工瓣膜替换。左室切口用0号Ethibond线加垫牛心包片全层连续缝合，再用3-0号Prolene线连续加固缝合一层。缝闭左室切口后，若有必要，则行冠脉搭桥或主动脉瓣置换等合并手术。在松开升主动脉阻断钳后10分钟，常规给予米力农50 μg/kg，并持续维持给药0.5 μg·kg^-1.min^-1，外周循环阻力控制在600～800 dyne·秒^-1.cm^-5，若出现过度血管扩张时，通常加用去甲基肾上腺素(0.1～0.2 μg·kg^-1.min^-1)，在药物及IABP辅助下，一般多能够顺利停止体外循环。

术后患者持续接受镇静、镇痛剂及呼吸机辅助呼吸至少12小时，以利心肌克服缺血～再灌注损伤。左室前负荷主要靠经食管超声心动图检查随时调整^［7］；利用IABP保持相对较低的外周循环阻力和动脉压，将左室后负荷尽可能控制在较低水平。动态血气及混合静脉血气含量监测、尿量等指标均有助于判断合适的血压水平。若必要，亦可加用多巴酚丁胺5～10 μg·kg^-1.min^-1，以适当提升血压。一旦血液动力学指标稳定，即可逐渐减镇静药让患者苏醒，拔除气管插管，并顺序停止升压药物及IABP治疗。

在术后7～9天内，重新开始积极的抗心衰治疗，包括合并应用血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸盐药物、利尿药、抗凝药及预防心律失常药(胺碘酮)。

结果

我院4例手术主动脉阻断时间平均81分钟(48～144分钟)，体外循环时间132分钟(83～195分钟)。除首例患者接受“乳头肌间室壁切除”术式，后3例均行“超乳头肌室壁切除”术式。同期合并手术还包括2例主动脉瓣置换(因并发主动脉瓣关闭不全)及1例冠状动脉搭桥。在IABP及升压药物的支持下，所有患者均顺利停止体外循环。术后在重症监护病房应用呼吸机辅助呼吸(25±2)小时，维持升压药物支持(30±5)小时，IABP治疗则持续(32±7)小时。

超声心动图检查证实4例患者术后的左室舒张末径明显下降至5.5～6 cm(图1)，伴有相应的左心室射血分数升高(图2)，心输出量由术前(2.0±0.2) 升/min增至(4.1±0.3)升/min(P=0.001)。1例患者术后3周死于细菌性纵隔感染所致败血症，但死前左心功能良好，心输出量达6升/min。另3例患者平均术后14天出院，随访8～22个月，均处于NYHA心功能Ⅰ级。多次复查超声心动图证实左室大小接近正常，而心肌收缩力较术前明显增强。

图1经食管超声心动图(左为舒张期，右为收缩期)证实术后48小时(下帧)左室舒张末径较术前(上帧)明显下降

图2经食管M型超声心动图检查证实，术后48小时(图右)左室收缩功能较术前(图左)明显增强

讨论

左心室部分切除术在世界各地已有数百例临床报告^［2-5］，初步实践证实其原理是科学的，手术是可行的，多数患者术后均有心功能显著改善，心衰症状得到缓解。在人口高度密集的亚太地区，一方面有越来越多的终末期心衰患者迫切需要有效的治疗，另一方面心脏移植或机械心室辅助装置受条件所限得不到普遍开展，因此这一新的治疗手段尤其具有重要的现实意义^［6］。选择合适的患者及改进围术期治疗，将会提高手术效果且降低死亡率。

一、关于病例的选择

值得注意的是，并非每个终末期心肌病患者均适合接受左心室部分切除术。左心室部分切除术与心肌梗塞后的室壁瘤切除术的重要区别在于前者切除的不是纤维化的坏死心肌。所以，左心室部分切除术的效果很大程度上取决于心肌病变的程度及病因。目前认为，扩张型心肌病或继发于瓣膜病变的终末期心衰患者比较适合接受这一手术，对于缺血性心肌病则手术效果较差^［3，8］。当左室功能严重低下时，则围术期死亡的风险会增加。术前对多巴酚丁胺“加压”超声检测反应良好的