关键词： 腺苷三磷酸；房室结；电生理学

【摘要】目的评价三磷酸腺苷(ATP)对房室结前向传导的影响与房室结前传功能的相关性。方法选择19例预激综合征行射频消融术后且房室结前传文氏点等于或大于150次/分的患者，测量房室结前传功能（前传文氏点、2:1点）和有效不应期，在心房起搏时静脉推注ATP，直至0.30 mg/kg或出现房室前传阻断。结果房室结前传文氏点平均为(305.79±45.01) ms，前传2:1点平均为(262.63±24.55) ms，房室结前传有效不应期平均为(235.78±59.24) ms，阻断房室结前传所需ATP平均剂量为(0.16±0.057) mg/kg，总量平均为(11.4±4.53) mg。房室结前传文氏点、2:1点(ms)与阻断其前向传导所需ATP剂量呈负相关(r=-0.797,P＜0.01;r=-0.699,P＜0.01)。房室结前传有效不应期与阻断其传导所需ATP剂量呈负相关(r=-0.465,P＜0.05)。结论阻断房室结前向传导所需ATP与房室结前传功能、房室结前传有效不应期有明显相关性，房室结前传功能越好，房室结前传有效不应期越短，阻断房室结前传所需ATP剂量越大。

The effects of adenosine triphosphate on atrioventricular node antegrade conduction and their relationship

JIN Hua, GUO Jihong, XU Yuan, et al. Department of Cardiology, People′s Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects of adenosine triphosphate (ATP) on the antegrade conduction of atrioventricular node (AVN) and their relationship. MethodsNineteen patients with preexcitation syndrome were involved who had received radiofrequency catheter ablation (RFCA) and whose antegrade Wenckebach point of the AVN were above 150 beats per minute. Each had the followings measured: the antegrade Wenckebach point and 2:1 conduction point and the effective refractory period (ERP). Adenosine triphosphate was given intravenously at the time of atrium pacing until the dose of ATP reaches 0.30 mg/kg or the antegrade conduction of the AVN was blocked. ResultsThe mean antegrade Wenckebach point of the AVN was 305.63±45.01 ms, the 2:1 antegrade conduction point was 262.63±24.55 ms and the mean antegrade ERP of the AVN was 235.78±59.24 ms. The average dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN was 0.16±0.057 mg/kg, totaling 11.4±4.53 mg. The antegrade Wenckebach point and 2:1 point of the AVN were negatively related to the dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN (r=-0.797, P＜0.01; r=-0.699,P＜0.01). The same was the antegrade ERP and the dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN (r=-0.455, P＜0.05). ConclusionThe dose of ATP needed to block the antegrade conduction of the AVN was obviously related to the antegrade and the antegrade ERP of the AVN. That is, the better the antegrade conduction and the shorter the antegrade ERP of the AVN, the larger the dose of ATP needed to block its antegrade conduction.

【Key words】adenosine triphosphateatrioventricular nodeelectrophysiology

三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)终止有房室结参与折返的室上性心动过速,其主要机制在于ATP进入体内后迅速代谢为腺苷，腺苷通过受体机制和非受体机制产生负性变时、变传导作用而终止心动过速，但在临床上终止心动过速时所需ATP的剂量往往存在个体差异，本研究主要探讨ATP阻断房室结前向传导的剂量与房室结前传功能的相关性。

资料与方法

1.病例来源：1997年8月至1997年12月在我院行心内电生理检查和导管射频消融术的病人中，经心内电生理检查证实为预激综合征，而无器质性心脏病、呼吸道疾病和前传文氏点等于或大于150次/分者19例，男12例，女7例，年龄（44.32±12.18）岁(19～67岁)。

2.电生理检查：在试验前停服抗心律失常药物5个半衰期以上，不使用镇静药物，患者家属签字同意。常规穿刺右颈内静脉、左右侧股静脉，沿鞘管送入6F四极电极导管（USCI），分别放置在HRA、CS、RVA、His，体表心电图与心内心电图同步记录并存储在PC-EMS硬盘以便分析。射频消融成功后，用程序刺激测定房室结前传文氏点、2:1点、房室结前传有效不应期和心房有效不应期。

3.给药方法：450 ms S₁S₁起搏HRA，依次用ATP 0.05、0.10、0.15、0.20、0.25、0.30 mg/kg经右侧股静脉鞘管快速推注，随后立即用10 ml生理盐水冲注，直至0.30 mg/kg或出现房室传导阻断。2次用药间隔大于3分钟。房室前传阻断的标准为室上性激动1次或多次不能下传心室，由两位心脏电生理专科医生判定。

4.统计学方法： 结果用均值±标准差(±s)表示。直线相关分析行统计学处理。

结果

1.房室结前传文氏点周期平均为（305.79±45.01）ms，房室结前传2:1点周期平均为（262.63±24.55）ms，房室结前传有效不应期平均为（235.78±59.24）ms，心房有效不应期平均为（197.90±13.35）ms，阻断房室结前传平均ATP剂量为（0.16±0.057）mg/kg，总量平均为（11.4±4.53）mg。

2.房室结前传文氏点、2:1点(ms)与阻断其前向传导所需ATP剂量呈负相关(r=-0.797,P＜0.01;r=-0.699,P＜0.01)，即房室结前传文氏点、2:1点(ms)越小，阻断其前传所需ATP剂量就越大；房室结前传有效不应期与阻断其传导所需ATP剂量呈负相关(r=-0.465,P＜0.05)，即房室结前传有效不应期越短，阻断其传导所需ATP剂量就越大（图1）。

3.在试验过程中，其中4例用药后出现持续时间较短的心房颤动、心房扑动，均在10分钟内恢复成窦性心律，此4例病人心房有效不应期（ERP_A）平均为（147.5±22.17）ms (120～170ms)。

图1房室结前传功能与阻断其传导所需ATP剂量的相关性

讨论

1929年Drury和Szent-Gyorgyi^［1］报告腺苷能够降低动物心脏窦房结的自律性并抑制房室结的传导，1930年Honey等^［2］发现其对人的心脏亦有类似的作用。嗣后，国内外许多学者不断地进行着腺苷对心脏作用的基础和临床研究^［3-6］。由于腺苷半衰期短，副作用小，使用方便，目前已广泛应用于终止快速心律失常、心动过速的诊断和鉴别诊断、射频消融术的终点判定等。ATP是腺苷的一种衍生物，进入体内后迅速降解为腺苷，腺苷与房室结区腺苷A₁受体结合（受体机制），调节细胞膜上蛋白激酶，激活K⁺通道，促进细胞内K⁺外流，抑制Ca²⁺内流，从而导致心肌细胞膜超极化、降低动作电位峰值和缩短动作电位时程，使阈电位升高，产生负性变时、变传导、变力作用^［3,7,8］。腺苷的另一作用是拟迷走神经作用(非受体机制)，间接影响腺苷酸环化酶（CAMP）系统，使细胞内CAMP浓度降低，其结果抑制了Ca²⁺内流，产生负性变时变传导作用，故ATP能够终止房室结参与的折返性室上性心动过速。临床上习惯采用20～40 mg ATP甚或更大剂量来终止阵发性室上性心动过速（PSVT），往往出现严重的副作用，如窦性停搏、心室颤动等，也有学者报告静脉给予3 mg ATP就能终止心动过速^［9］，故终止心动过速所需ATP剂量存在个体差异。本研究表明，阻断房室结前传所需ATP剂量与房室结前传功能有明显的关系。房室结前传功能一般用房室结前传文氏点、2:1点(ms)来表示，房室结前传文氏点、2:1点(ms)与阻断房室结前传所需ATP剂量均呈负相关(r=-0.797,P＜0.01;r=-0.699,P＜0.01)，即房室结功能越好，阻断其传导所需ATP剂量越大，房室结前传功能越差，阻断其传导所需ATP剂量越小。房室结前传有效不应期与阻断其前传所需ATP剂量亦呈负相关(r=-0.465,P＜0.05)，即房室结前传有效不应期短者，阻断房室结前传所需ATP剂量就越大。房室结前传功能存在个体差异的原因以及阻断房室结前向传导所需ATP剂量不同的原因目前不清楚，可能与以下因素有关：(1)房室结本身因素，房室结区细胞的电生理特性、细胞数量和受体密度等存在差异；(2)自主神经系统的影响，交感神经兴奋时，房室结前传文氏点和2:1点上移，迷走神经张力增强时,房室结前传文氏点和2:1点下移。因此，阻断其传导所需ATP剂量就有相应变化。

本研究中，有4例患者在用药过程中出现了阵发性心房颤动、心房扑动，这4例病人心房有效不应期为（147.5±22.17）ms(120～170ms),表明ERP_A短者，易诱发房性心律失常，其机制在于腺苷作用于心房肌，使其动作电位峰值降低、时程缩短，心房有效不应期进一步缩短，易损期延长，导致房性心律失常的发生。

本研究中还发现，阻断房室结前向传导所需ATP剂量为（0.16±0.057）mg/kg，<