患者男，40岁，既往体健。1个月前开始发热，热型不规则，体温达39～40℃。曾在当地医院接受治疗，间断使用多种抗生素等药物。因病情未见减轻，并出现咳嗽、胸闷、心悸和夜间阵发性呼吸困难1周转来我院。入院时体温38℃，心率96次/分，血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，精神较萎靡，贫血貌，红细胞2.63×10¹²/L，血沉120 mm/1 h。听诊于胸骨左缘闻及连续性杂音，以收缩期为主，粗糙响亮；主动脉瓣区2～3级喷射性收缩期杂音。

入院当天作超声心动图检查，显示左房轻度增大，左室室壁增厚，心脏外缘存在液性暗区。主动脉瓣为二瓣型，经主动脉口血流最大速度达3.73 cm/s，估计跨主动脉瓣压力阶差约56 mm Hg，但主动脉瓣上未见明显的赘生物回声，也未见明显主动脉瓣反流征象。胸骨旁左室长轴、短轴及心尖五腔观中，见主动脉后壁增厚呈团块样，其内有形状不甚规则的无回声管腔。该腔隙与主动脉后壁大致平行，并在靠近二尖瓣前叶附着处与左房相交通，交通口处有一条索状回声，悬垂于左房腔内，随血流而呈与二尖瓣前叶开闭运动大致平行的移动。彩色多普勒显示主动脉内血液进入上述异常腔隙后，向心尖方向流动并进入左房，以收缩期为主，呈高速湍流(图1，2)。超声心动图诊断：①先天性主动脉瓣二瓣畸形伴中度主动脉瓣狭窄、左室肥厚；②感染性心内膜炎并发主动脉瓣根部脓肿、二尖瓣-主动脉瓣瓣间纤维膜壁间瘤、主动脉-左房瘘；③少量心包积液。

图1 胸骨旁左室长轴观，收缩期。1a.主动脉根部后壁明显增厚，其内有一条与后壁长轴大致平行的无回声管腔；后者在靠近二尖瓣前叶附着处与左房相交通，交通口处有一条索状回声，悬垂于左房腔内（箭头）。1b.彩色多普勒，示五彩镶嵌的高速湍流起自主动脉根部，经上述无回声管腔（即壁间瘤）进入左房，并紧贴二尖瓣前叶的心房面朝心尖方向流动；在关闭的二尖瓣口处受阻后，沿二尖瓣后叶心房面下行，流速减慢而转呈蓝色

（注：LA=左房，LV=左室，AML=二尖瓣前叶，AO=主动脉；RVOT=右室流入道，RV=右房）

图2 心尖五腔观。2a.主动脉根部后侧壁呈团块样明显增厚（箭头），其内有多个低或无回声的脓肿腔隙。2b.彩色多普勒，示起自主动脉根部的五彩镶嵌的收缩期高速湍流，进入左房、并紧贴二尖瓣前叶下缘流向外上方（箭头）；在关闭的二尖瓣口处受阻后，沿二尖瓣后叶心房面向下外侧走行，流速减慢而转呈蓝色

入院后曾在高热时采血作一般细菌培养5天，未见细菌生长。除抗心力衰竭的各种措施外，先后给予大剂量的丁胺卡那霉素、万古霉素、环丙沙星、头孢三嗪和伊米配能/西司他丁钠等抗生素静脉滴注42天。经治疗后患者体温恢复正常，临床症状改善而出院。因经济等原因，未能及时进行手术治疗。出院后继续接受内科治疗，但心力衰竭症状逐渐加重，并出现主动脉瓣关闭不全的心脏杂音和周围血管体征。因极重度心力衰竭再次入院，经抢救无效死亡。未作尸体解剖检查。

讨论主动脉根部脓肿是感染性心内膜炎的一种严重并发症。这种脓肿可呈鼹鼠掘洞样向相邻结构蔓延伸展，形成化脓性壁间瘤。脓肿可经房间隔扩展而累及右房和左房，经室间隔而累及右室和左室前壁及基底部，也可沿着二尖瓣-主动脉瓣瓣间纤维膜(mitral-aortic intervalvular fibrosa，MAIVF)向二尖瓣前叶扩展^［1］。MAIVF由纤维环形组织所构成，其内缺乏血管分布，几乎没有任何抗感染能力^［1］；因此在主动脉瓣感染性心内膜炎时，较易被累及，而形成脓肿和壁间瘤。壁间瘤又可破裂，导致各种心腔内分流。

关于感染性心内膜炎时主动脉瓣下结构受累，特别是MAIVF壁间瘤破裂的文献报道很少^［1］。Chesler等^［2］曾报告1例壁间瘤破入心包腔引起急性心包填塞和死亡。以后有一些采用超声心动图诊断壁间瘤破裂、导致左室流出道-左房分流的报道^［1］。壁间瘤破裂、造成主动脉-左房瘘而生前得到诊断者更罕见，截止1997年，文献中仅有6例报道^［3］。

本例患者图像清楚，除二维超声直接显示壁间瘤的空间方位及其在二尖瓣前叶根部左房面的破口外，彩色多普勒勾画出从主动脉起、经MAIVF壁间瘤至左房的血液分流途径。心房内的收缩期分流束紧贴二尖瓣前叶心房面射向心尖，在瓣尖处受阻而折向下外侧(图1，2)。这与感染性心内膜炎并发左室流出道-左房瘘不同，在后一情况下，收缩期的分流射流束酷似偏心性二尖瓣反流^［2］。因此，本例患者感染性心内膜炎合并MAIVF壁间瘤形成并穿破而导致主动脉-左房瘘的诊断明确。

本例患者经胸壁超声心动图未发现主动脉瓣赘生物，当时也未见明显主动脉瓣反流。但这并不影响主动脉根部及瓣下结构脓肿的诊断。Pollak等^［4］报道经超声诊断、又经手术和病理证实的4例主动脉瓣环脓肿患者，指出它可无主动脉瓣反流、无超声可检出的赘生物、甚至无活动性感染性心内膜炎的临床证据。当然，若采用经食管超声心动图检查，有可能提高瓣膜赘生物的检出率。

感染性心内膜炎伴主动脉瓣下结构受累(包括脓肿、壁间瘤形成和破裂)时，应尽快进行主动脉瓣置换手术并同时纠治二尖瓣病变^［1，3］。本例患者病情迅速恶化，终因发生严重主动脉瓣关闭不全和顽固性心力衰竭而死亡，反证了及时手术治疗的必要性。

(本文图1，2见插页第2页)

参考文献

1Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Clinical and surgical implications. Circulation, 1992,86:353-362.

2Chesler E, Korns ME, Porter GE, et al. False aneurysm of the left ventricle secondary to bacterial endocarditis with perforation of the mitral-aortic intervalvular fibrosa. Circulation, 1968,37：518-523.

3Archer TP, Mabee SW, Baker PB, et al. Aorto-left atrial fistula: a reversible cause of acute refractory heart failure. Chest, 1997,111：828-831.

4Pollak SJ, Felner JM. Echocardiographic identification of an aortic valve ring adscess. J Am Coll Cardiol, 1986,7：1167-1173.

收稿：1999-02-04修回：1999-06-11