逸搏-夺获常见于窦律时的房室交接区逸搏或室性逸搏的窦性夺获，发生在心房逸搏时的窦性夺获则非常少见，因持续的心房逸搏-夺获形成二联形式的心律则更罕见，这种心律失常常易造成诊断上的困难，故值得引起重视。最近我们见到1例，报告如下。

患者，女性，72岁，因间断心悸、胸闷26年，近6天来加重入院。既往有高血压史28年，脑梗塞1年。查体：一般好，心界向左稍扩大，心率60次/min，不齐，呈二联律，A₂＞P₂，各瓣膜区未闻杂音，肺音清。心脏像示主动脉增宽，左室轻度增大，心胸比率0.53。超声心动图未见异常，血生化检查正常。临床诊断：高血压病Ⅲ期。

心电图特征及分析：入院时心电图(图1)示各导联P-P间期不等，长P-P间期与短P-P间期交替出现，呈二联形式，此种心律持续出现，长P-P间期大致相等或完全相等，而短P-P间期不等，在记录中一直未见规则整齐的P-P间期，具有长P-P间期的P波形态与短P-P间期的P波形态不同，且各有其固定的P-R间期(0.16秒及0.18秒)。从各导联的P波形态来看，肢导上P波形态难以区分哪种P波来自窦性或异位灶，但从V₁导联上具有短P-P间期的P波呈正负双向形态与具有长P-P间期的微小P′波相比，应更具有窦性P波的特征，且与前面P′波的联律间期不等，不像常见的房性期前收缩的特征，应考虑为窦性激动；而具有长P-P间期的P′波其联律间期相等，频率为53次/min，P′-R间期0.16秒，考虑为异位灶，属房性逸搏。

图1三导联同步记录。示各导联P-P间期不等，长短交替出现，长P-P间期相等；

而短P-P间期不等，各有其固定形态的P波及P-R间期(0.16秒及0.18秒)。

提示为心房逸搏-夺获心律。本图极易误诊为房性期前收缩二联律

为进一步明确诊断，第二天又记录心电图时才记录到短暂的、连续3个形态相同的、V₁上呈正负双向型的P波(图2)，其P-P间期规整，P-R间期固定为0.18秒，与图1、2中具有短P-P间期的P波形态一致，但其后又持续出现P-P间期长短交替的两种不同P波形态的心律。在图2中还可见到夹有微小形态P′波的P-P间期是其前短的规整P-P间期的2倍，从而不仅证实了原有对图1的心电图诊断，而且还明确了引起房性逸搏的原因是Ⅱ度窦房阻滞。心房逸搏-夺获持续，出现二联形式的心律是由于持续的2∶1二度窦房阻滞所致。

图2V₁导联描记。示起始3个P波呈正负双向，P-P间期相等，P-R间期固定为0.18秒，其后P-P间期不等，长短交替出现；其特点与图1相同，具有短P-P间期的心搏，其心电图特征与起始的3个心搏完全相同，其P-P间期为其倍数关系。提示存在2∶1二度窦房阻滞

讨论在窦性心动过缓、窦暂停或窦房阻滞时常会伴有下一级起搏点的温醒而产生逸搏，房室交接区或室性逸搏时其激动常不进入窦房结打乱窦性节律，所以常有逸搏-夺获现象。在伴心房逸搏时，由于其激动常侵入窦房结，使窦性节律重整，从而不出现心房逸搏-夺获。本例所以能持续出现心房逸搏-夺获，形成二联形式的逸搏-夺获心律，其原因有二：（1）窦房结区周围存在传入阻滞，阻止了心房逸搏的激动进入打乱其窦性节律，所以在心房逸搏后发生窦性夺获；（2）本例患者不仅存在着二度窦房阻滞，引出心房逸搏，而且还是持续的2∶1窦房阻滞，也就是说，在窦房结区周围不仅有完全性传入阻滞，同时又有2∶1的传出阻滞，由于这种形式的双向阻滞存在才能使心房逸搏-夺获的连续发生，如同并行心律一样，由于持续时间长，看不到真正的窦性节律的规律，所以极易误诊为窦性心律伴房性期前收缩二联律，因为这是临床上最常见的心律失常。鉴别时，重要点首先在于仔细分析判断哪一种P波属于窦性特征，其次应考虑到有心房逸搏-夺获心律的可能性，然后再坚持多次复查心电图，只要记录到真正的窦性节律，即可明确诊断。

由于两者的临床意义及治疗截然不同，前者属病窦综合征，不能应用抗快速心律失常药物，而后者治疗上相对比较简单，所以对于这种心房逸搏-夺获心律的心电图特征必须有所认识。

鉴别诊断方面，还应与持续的3∶1二度Ⅰ型窦房阻滞相鉴别。在3∶1二度Ⅰ型窦房阻滞时，其P-P间期亦呈现短长P-P间期交替，长P-P间期＜2倍短P-P间期，但P波形态应相同，均为窦性P波，且P-R间期相等。由于本例P波形态为两种，P-R间期不等，故可排除。

同样，窦性期前收缩二联律时，亦可呈现二联形式的心律，但其P波形态及P-R间期相等，因此很易排除。

在三联律形式的未下传房性期前收缩时，亦可表现为二联律形式的心电图特征，且由于合并未下传房性期前收缩引发的房内差异性传导(Chung氏现象)，使紧跟其后的窦性P波发生形态改变，这时可以产生两种形态的P波而酷似本图；鉴别要点是，在各导联中仔细寻找具有长R-R间期心搏前的T波中有无埋藏着未下传的房性期前收缩的P′波，即可予以区别。

收稿：1998-11-30修回：1999-06-02