心力衰竭(心衰)不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的终末阶段。它是一个非常复杂的症状群，所涉及的系统、器官之广和过程的复杂性，是任何其它的症状群都不能与之相比的，因而研究工作难度较大。我国在心衰领域早年的工作多半是药物疗效的观察，80年代中期以后，研究工作逐步深入，现分述如下。

一、机制与基础研究

1.心室重塑：近年来的研究表明，心室重塑是心衰发生、发展的基础，我国在这方面亦开展了一些研究。(1)心室重塑时心肌细胞的异常：对心脏病患者超负荷心房肌肌球蛋白重链(MHC)mRNA表达的研究表明：α-MHC下降、β-MHC上升；且β-MHC的升高与右心房、右心室内径显著正相关，提示MHC mRNA表达异常参与了心脏重塑。由于β-MHC是胚胎型异构蛋白，易于衰竭，可能促使心衰自代偿向失代偿发展。应用乳鼠培养心肌细胞标本的研究表明：内皮素促进心肌细胞肥大，且使α-MHC向β-MHC转化；NO则可逆转上述变化。心衰患者的心肌活检标本显示，心肌细胞线粒体膜磷脂定位呈现不同程度的脱失性改变，心功能愈差，脱失性改变愈明显，外周血淋巴细胞亦呈现相同的脱失性改变；对心衰患者的随访发现，重度脱失者累计生存率明显低于轻度脱失者。应用安慰剂对照的治疗研究表明，加用卡托普利或辅酶Q₁₀的治疗组较之常规治疗的对照组，淋巴细胞膜磷脂损伤性改变明显减轻，生存率亦明显提高。应用阿霉素心肌病大鼠、容量负荷大鼠及培养心肌细胞阿霉素损伤模型等研究均发现，心肌细胞线粒体膜磷脂定位有着与心衰患者相似的损伤性改变，卡托普利和辅酶Q₁₀有保护和修复的作用。另外，一组对心衰患者心肌活检标本的研究表明：心肌mt DNA缺失性损伤(mt DNA 4979bp和7436bp)与心功能受损程度密切相关，扩张性心肌病患者缺失程度明显高于风心病患者。关于心肌细胞凋亡的研究，国内已有初步报道：结扎冠状动脉大鼠心衰模型、自发性高血压大鼠心衰后，心肌细胞凋亡均增加。血管紧张素II可诱导培养乳鼠心肌细胞凋亡。(2)心室重塑时心肌细胞外基质的变化：有报道扩张型心肌病患者心肌活检标本I、III型胶原显著增多，有灶性或融合成片的纤维替代区；而风心病换瓣手术取材心肌则替代性疤痕少见。

2.神经内分泌的激活：神经内分泌激活对慢性心衰不利，在心室重塑中起不良的调控作用。国内研究表明：换瓣手术取材心肌的β-受体密度(βmax)和cAMP均与左心室重量指数(LVMI)显著负相关；NYHA III级患者较之II级患者更低，提示心肌βmax能反映心室重塑和心功能受损程度。外周血淋巴细胞的βmax变化与心肌细胞相似，二者密切正相关，证实血淋巴细胞的βmax可作为心肌βmax的替代指标。对高血压糖尿病大鼠模型的观察发现，心衰早期6个月时心肌β受体数目增加40%左右；12个月时下降为初期的30%以上。动物外周血淋巴细胞β受体亦与心肌呈正相关变化。部分心衰患者循环血中存在抗β受体自身抗体，阳性率在30%左右。抗β受体自身抗体的增多与病因无关，仅与心功能相关。对快速右室起搏犬心衰模型的研究表明，β受体阻滞剂比索洛尔可减轻心衰犬心肌组织的病理变化。国内多数报道心衰患者血淋巴细胞β受体密度降低，血NE、E升高，美托洛尔和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)治疗后可予改善。而临床观察发现，心衰I、II级患者，血淋巴细胞β受体呈上行调节，III、IV级患者则呈下行调节；前者的血儿茶酚胺无变化，后者则显著增高，且对异丙肾上腺素的敏感性显著降低。认为心衰患者室律失常的发生可能与β受体系统有关，美托洛尔急性药物试验提示对VA有效且安全，与长程治疗结果亦相关。

心衰患者循环血AII、醛固酮(ALD)增高者，国内亦有些报道，经ACE-I治疗后均有下降。对Wistar大鼠心衰模型的研究表明，心肌组织AII含量、ACE活性显著升高；心脏重量指数增高，心肌细胞肥大，间质增生，胶原蛋白沉积，但循环血AII含量和ACE活性无明显改变，提示心脏局部RAS参与了心肌重塑过程。而ACE-I培哚普利可有效地改善心室重塑和心衰。另外对心衰患者的研究亦表明，心肌AII含量与CI显著负相关；与心肌超微结构改变则显著正相关。

有关心衰时神经内分泌变化的报道甚多，如心钠素(N-ANP)升高，且与心衰病情相关；脑钠素(BNP)和心钠素在无症状性心衰时已有升高。心衰时血精氨酸加压素的升高可能与稀释性低钠血症有关。此外，心衰时血浆内皮素、肾上腺髓质素、β-内啡肽、一氧化氮、5-羟色胺、神经肽-Y的升高均有报道，且与心衰严重程度相关。甲状腺素(T₃)水平则降低。上述研究均说明，心衰时有多种神经内分泌激活，且能反映心衰病情，但由于心衰的病理生理过程十分复杂，因此上述内分泌在心衰的发生、发展过程中究竟起到什么样的作用尚有待进一步探索。一组对108例心衰患者随访36～48个月的结果表明，死亡组29例的血cAMP和cGMP含量显著高于存活组。多因素逐步回归分析显示，血cAMP和cGMP含量具有独立的预后判断价值。

3.其它：国内对心肌能量代谢的研究表明，换瓣手术者左心室细胞总ATP酶、线粒体ATP酶、琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶活性均较正常人明显降低，提示心肌细胞能量产生和利用均有障碍。上述指标与LVEF呈正相关。心衰时内皮功能亦有初步研究，均以循环内皮细胞作为内皮损伤的指示物，以血浆ET和PGI₂作为反映内皮功能的指标，结果表明心衰时均有受损，且与病情相关。心衰时血小板活化状态亦有研究，结果显示血小板膜α-颗粒膜蛋白(GMP-140)和TxB_α均升高。心功能愈差，升高愈明显；伴严重室律失常和死亡者尤为显著。有关心衰时血清类洋地黄因子的报道较多，但结果不一，有的升高，有的降低。有个别报道心衰时血肿瘤坏死因子升高。亦有观察血浆SOD活性于心衰时下降、MDA含量增加，治疗后则好转。对心衰患者T细胞亚群、免疫球蛋白、补体(C₃)的研究表明，心衰患者呈现免疫功能低下。有研究表明，水通道蛋白(AQP₂) mRNA和蛋白质的表达在心衰大鼠明显增加，可能参与水潴留的发生。

二、心功能研究

传统的NYHA心功能分级法因其简便易行，仍是目前最常用的。国内研究了运动峰耗氧量(pVO₂)，证实与最大心排血指数(CImax)高度正相关。静息时VO₂相似的心衰患者，运动后pVO₂可有很大差别，因而可反映心脏储备功能，又可定量分级。pVO₂还与β受体密度明显正相关，能反映心肌受损程度。pVO₂与6分钟步行试验的对比研究，经逐步回归分析显示，6分钟步行距离与pVO₂相关最密切，优于运动时间和运动功率，可代替pVO₂作为一种简便易行的运动耐量试验。

舒张性心力衰竭的概念近年来已确立，反映舒张功能的超声指标有：二尖瓣舒张早期流速峰值、二尖瓣舒张早、晚期流速峰值比(E/A)、舒张早期减速度(DC)、等容舒张时间(IRT)等。单纯舒张性心衰时，反映收缩功能的LVEF和CI则无变化。舒张功能障碍的患者运动耐量亦有减退。有报道卡托普利能改善陈旧性心肌梗塞患者的静息和运动左室收缩和舒张功能。

三、心衰预后因素的分析

除了前述的神经内分泌激活与预后有关外，其它报道较多的有心率变异性和QT离散度。心衰时心率变异性明显降低，且与病情及心功能显著相关；中近期死亡者心率变异性进一步降低。依那普利、苯那普利治疗后，可明显改善，同时血AⅡ含量降低，后者还与心率变异性指标的变化相关。有关QTd的研究表明，心衰患者中猝死者QTd明显增大，后者并与恶性心律失常的发生、心功能的损害程度及预后密切相关。

四、心衰的治疗

国内大多数的研究均为小样本、药物疗效的短期观察。观察指标均为临床疗效和(或)血液动力学变化。所观察的药物，正性肌力药有：β-甲基地高辛、黄夹甙次甙甲、β-受体激动剂多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂氨力农和米力农，还有美心力(cAMP)。血管扩张剂有硝酸盐类、硝普钠，α-阻滞剂压宁定、乌拉地尔，钙拮抗剂硫氮酮、尼群地平和前列腺素E₁。上述药物均表明有良好的短期疗效。ACE-I巯甲丙脯酸治疗心衰于80年代中期已有报道。最初作为血管扩张剂应用于心衰，随着神经内分泌激活不利于慢性心衰的概念逐步被认可，ACE-I作为神经内分泌拮抗剂的地位亦已被确认，并已在国内广泛应用。有报道，卡托普利治疗组的室律失常发生率、再次住院率、病死率及心源性猝死率均低于常规治疗组。还有报道卡托普利能增强硝酸酯类的疗效。除卡托普利外，培哚普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等均已用于治疗心衰，并有良好疗效。关于剂量问题，个别报告认为卡托普利150mg/日优于75mg/日。早年作为保钾利尿剂的螺旋内酯，近年来作为醛固酮受体拮抗剂，已与ACE-I联合治疗心衰。在严密监测血钾与血肌酐的情况下，并无不良反应。氨力农的短期疗效虽已肯定，但有报道静滴第5天时NYHA心功能改善率和pVO₂均下降，第10天时更甚，治疗后血淋巴细胞β-受体密度进一步下调；淋巴细胞内cAMP增加，因而认为不宜作为治疗心衰的一线药物。近年来一些国际心衰治疗指南亦达成共识，仅适于难治性心衰短期应用。目前正性肌力药中仍以地高辛为首选。我国于70年代中期开始应用地高辛维持量疗法以后，有报道地高辛中毒发生率已明显下降。

迄今为止，心衰治疗仍应用三联疗法即ACE-I、地高辛和利尿剂。国外于70年代中期开始应用负性肌力药β阻滞剂治疗心衰，国内则于90年代初期以后陆续有报道。治疗成功的关键是初始剂量要小，剂量递增要慢。有报道高龄患者不良反应发生率明显高于中年组。根据美托洛尔不