窦房折返性心动过速(SART)是一种不常见的折返形式，由此引发的长间歇心脏停搏，甚至出现 频发黑、昏厥，过去都归在慢快综合征而接受起搏治疗。然而，慢快综合征与快慢综合征应有所区别，治疗也不尽相同探讨如下。

患者女性，47岁，因头昏、黑2个月，昏厥1次，于1997年5月入院。体检一般情况良好，心界不大 ，心率约110次/min，可闻及长间歇停搏。心电图和Holter示心率110～115次/min，十二导联P波形态、电轴符合窦性规律，呈反复发作，由房性早搏诱发、终止，终止时出现长间歇、交界性逸搏。食管调搏亦可诱发和终止阵发性心动过速，窦房结恢复时间(SNRT)长达5秒以上，并出现黑等临床症状。X线胸片及超声心动图正常，临床检查未发现器质性心脏病证据。5月27日接受电生理检查。基本心律为窦速，但可由早搏刺激终止及诱发，其A波激动顺序符合窦性规律。电生理检查排除了房室结双径和旁路折返，亦未检出房内折返，诊断为SART合并快慢综合征。在心房标测下行窦房折返传出径消融。于右房与上腔静脉交界处记录到A波碎裂电位持续90ms，A波起始较P波领先60ms，较低位右房A波领先65ms(图1)，该处发放射频，功率20～25W,3～5秒后SART终止。消融时出现交界性心律和窦性心律，部分干扰性脱节，长间歇消失。在相近部位重复 消融3次，25W，30～60秒/次，SART不能再度被诱发。术后窦性心律稳定，心率约80次/min，无自发窦性停搏，复查SNRT仍达4.5秒。术后第八天，SART复发，再度消融成功，术后复查，窦性心律稳定，食管调搏未诱发窦房折返和窦性停搏，SNRT为1.58秒，随访5个月未见有窦房结功能不全表现。

图1患者SART发作时的心电生理检查记录

讨论(1) SART的临床特征：SART与窦速极其相似，心室率不快，通常在100～150次/min，有持续发作及间歇发作两种类型，临床上不易与窦速及窦性心律不齐鉴别。SART往往突然发作、突然终止，并可被心房程序刺激诱发及终止，压迫颈动脉窦亦有效，由此可资鉴别。SART发作时RP′往往大于P′R，诱断应符合：①P波形态、电轴同窦性P波一致或相似；② 心内膜标测示心房激动顺序以高位右房领先于心房其他部位；③ 突发、突止，或可由房性早搏刺激诱发或终止；④ 电生理检查除外房室结双径及旁路折返^［1］。(2) SART的射频消融治疗：据文献报告，射频消融治疗SART安全且成功率高^［2］，通常在SART发作时采用激动标测，即于右房与上腔静脉临近部位标测最早心房激动点。成功阻断SART部位的A波特征为^［1］：① 较P波领先≥35ms；② 较右房A波领先≥20ms；③ 有特征的A波碎裂电位，持续时间达(87±21)ms。本例标测的靶点特征与之相符，成功地阻滞了窦房折返，不能再度诱发SART，窦性心律稳定，未发现与手术相关的并发症。(3) 快慢综合征的临床意义：病窦综合征时因窦房结功能障碍，次级起搏点兴奋性增加，易伴快速室上性心律失常，此为慢快综合征。心房起搏治疗既提高了窦性频率，又抑制了房性异位心律，视为合理治疗。而快慢综合征的基本心律为窦性心律，仅当快速心律失常(如房颤、房扑、房速、SART)发作突然终止时才出现长间歇停搏，并伴相应临床症状，因此心脏停搏来自超速抑制，不同于病窦综合征。超速抑制的程度，个体差异甚大，与心动过速后心房内乙酰胆硷积聚、M₂受体增敏及乙酰胆硷敏感钾电流(IK.Ach)加大抑制窦房结功能有关。故治疗关键为纠治心动过速，消除超速抑制。消融不失为一个有效方法。本例在消除SART后随访，SNRT恢复正常，未再有长间歇停搏。故认为快慢综合征应区别于慢快综合征，应尽可能采用射频消融的方法根治室上速，不得已才选用药物与起搏治疗。

参考文献

1Sanders WE, Sorrentino RA, Greenfield RA, et al. Cathcter ablation of sinoatrial node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol, 1994, 23：926-934.

2Gomes JA, Mehta D, Langan MN. Sinus node reentrant tachycardia. PACE, 1995, 18：1045-1057.

收稿：1998-03-18修回：1998-09-28