关键词： 心房颤动；电抗休克；电生理学

【摘要】目的观察经体内低能量心房颤动（房颤）除颤术后不同电生理参数与房颤早期复发的关系。方法对42例（男30例，女12例），平均年龄（60±11）岁的慢性房颤患者行经静脉体内R波同步双相电波除颤术并转为窦性心律后，有12例（29%）发生房颤早期复发（2分钟内）。对房颤早期复发患者和窦律维持患者的P波时限、房性早搏（房早）密度、房早耦联间期等进行了测量与分析。结果12例房颤早期复发患者共53次成功转复窦律过程中，窦性心律平均维持（19.0±17.3）秒。该组患者房早密度为（8.7±11.9）次/min。与成功维持窦律者(2.5±2.2）次/ min相比，房早密度差异有极显著性（P＜0.001）。结论经静脉体内低能量房颤转复是有效复律方法，但房颤早期复发仍是待解决的问题之一。房早密度可作为预计房颤早期复发的指标。强调除颤后抑制房早措施对预防房颤早发具有重要性。

Early reccurence of atrial fibrillation after transvenous atrial defibrillationPAN Guang^*,LAU Chupak, TSE Hungfat. ^*Division of Cardiology, Taishan Medical College,Taian,Shandong 271000

【Abstract】ObjectiveIn patients with atrial fibrillation (AF), restoration of sinus rhythm offers both hemodynamic and thromboembolic control, but may be limited by early recurrence of AF (ERAF) after external or transvenous atrial defibrillation (TAD). The purpose of this study was to assess the predictive value of some electrophysiological parameters for ERAF.MethodsForty-two consecutive patients (30 males, 12 females, age 60±11 years) with AF underwent low energy TAD using R-wave synchronized biphasic shocks delivered from a custom external atrial defibrillator with step-up energy up to 400 Volts.ResultsSuccessful termination of AF by TAD was achieved in all patients. However, ERAF(defined as spontaneous reinitiation of AF within 2 minutes after successful cardioversion) was observed in 12 patients (29%). Atrial premature contraction (APC) density (defined as the number of APCs divided by the duration of sinus rhythm up to 2 minutes) was calculated and coupling time of APCs was measured for patients with ERAF and for those without. The mean duration for 53 episodes of sinus rhythm in 12 patients with ERAF was 19.0±17.3 seconds. Patients with ERAF had significantly higher APC density than those without (8.7±11.9/min vs 2.5±2.2/min, P＜0.001).ConclusionTAD is effective in converting AF to sinus rhythm, but ERAF occurs about 30% in patients with chronic AF. APC density may be used as a predictor for ERAF and failure of restoration of sinus rhythm. The findings of this study indicate that APC suppression, either by electrical pacing and/or pharmacological intervention, may be necessary for maintenance of sinus rhythm after cardioversion.

【Key words】atrial fibrillationelectric countershockelectrophysiology

心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。最近研究表明，经静脉低能量体内心房除颤术是有效的转复房颤为窦性心律的方法^［1,2］。但我们在经静脉体内低能量除颤过程中，发现早期房颤复发是成功除颤后常见的影响患者远期疗效的因素。本研究旨在对1993年2月～1996年12月期间，成功进行经静脉低能量心房除颤术后的患者进行分析。

资料与方法

1. 对象：选择1993年2月～1996年12月期间行经静脉体内低能量房颤除颤成功转复为窦性心律的慢性房颤患者42例。其中男30例，女12例，年龄38～80岁，平均（60±11）岁。慢性房颤系指房颤病史超过1个月者。除颤成功标准：经1次或数次电击后出现至少1个经2个体表心电图导联证实的窦性心搏。所有患者于术前常规进行体格检查、十二导联心电图、胸部X光、24小时动态心电图、甲状腺功能及其他实验室检查。自术前4周始服用华法令，使INR维持在2～3。所有抗心律失常药物均停用至少5个半衰期。除颤前常规进行经食管超声心动图检查，以排除左房内血栓存在。

2. 方法：常规术前准备，体内除颤过程经两根分别放置于冠状静脉窦和右房的电极导管(Elecath)进行。其中，冠状窦(CS)电极经左锁骨下静脉途径，尽量放置在冠状静脉窦远端。右房电极导管经右股静脉穿刺后，放置在右房内，形成一弧形，使各电极充分贴近右房前侧壁。另外，常规放置一个高位右房（HRA）四极导管，以用于高位右房刺激和记录心房内电位。有时再通过右股静脉放置一根四极导管于右心室心尖(RVA)以用于除颤后临时起搏。所有电极导管放置完毕后将除颤电极导管连接于体外特制心房除颤器（XAD，InControl Inc.),采用R波同步3／3 ms双相电波释放电能量。首次放电为20 V以检测其同步功能，然后从180 V开始放电，以40 V步幅递增，直至达到转复窦性心律或达到400 V为止。对于电击后虽然转复为窦性心律，但维持时间不到2分钟即自发转为房颤者（房颤早期复发），上述过程重复3～8次。对于除颤后窦性心律能维持达10分钟者，应用快速心房刺激诱发房颤，再行除颤术以确定除颤阈值及保证除颤后窦性心律的维持。整个除颤过程中，记录至少2个体表导联（II，V₁）和一个腔内心电图（HRA）并以50～100 mm/s速度记录于多导生理记录仪（Midas，PPG）便于分析。

3. 电生理参数测量：对所有患者均进行以下参数测量：（1）房性早搏（房早）密度：除颤后窦性心律期间房早数除以窦性心律持续时间，以次/min计；（2）P波宽度：测量成功除颤后窦性P波及房早自P波起始点至终点时限；（3）房早耦联间期：房早距前一窦性P波时间，以毫秒（ms）计。

4. 统计方法：所有计量资料均用±s表示。应用SPSS统计软件包，对计量资料采用卡方检验进行统计处理，计数资料比较采用t检验。P＜0.05为差异有显著性。

结果

1. 体内除颤后即刻结果及临床情况：在42例成功进行体内房颤除颤者中，共有12例（28.6％）发生房颤早期复发。该组中，男8例，女4例，平均年龄68岁。这组患者中有器质性心脏病7例（58.3%），包括高血压性心脏病2例，冠心病2例，风心病2例，心肌病1例。超声心动图所测左房直径为(4.2±1.7) cm，房颤时间为(33±28)个月。5例无器质性心脏病证据。在这12例患者共53次成功除颤过程中，从除颤后转复为窦性心律始至房颤复发的平均时间为19秒（范围2～80秒）。在30例经体内除颤后成功维持窦律者中，男22例，女8例，平均年龄58岁，器质性心脏病患者19例（63.3%），包括高血压性心脏病5例，冠心病6例，风心病4例，心肌炎2例，心肌病2例。该组患者左房直径为(4.1±1.6) cm，房颤持续时间为(25±31)个月。12例房颤早期复发者从年龄、性别、器质性心脏病比率、左房大小、房颤持续时间等方面与30例于除颤后成功维持窦性心律者之间并无统计学差异。

值得注意的是，此12例房颤早期复发患者，经反复再除颤3～8次后，仍呈现房颤早期复发现象。而在其余30例首次除颤后成功维持窦性心律患者中，多次诱发房颤、除颤共计103次中，仅观察到9次房颤早期复发。

2. 电生理指标观察：体内除颤后，房颤早期复发患者的房早密度为（8.7±11.9）次／min ，而成功维持窦性心律者，平均为（2.5±2.2）次／min。两者之间差异有极显著性（P＜0.001）。所有早期复发房颤均由房早诱发，直接诱发房颤的早搏偶联间期（367±66） ms较同组中未诱发房颤的房早偶联间期为短（439±76） ms，亦较成功维持窦律组(537±165) ms为短（P＜0.05）。虽然两组中复律后窦性P波均明显延长，分别为（132±11) ms和(126±18） ms，房早时P波时间较窦律（90±13) ms和(97±16) ms为短，但两组间差异无显著性。

讨论

既往研究表明，房颤早期复发可发生于体外除颤后，亦可发生于体内除颤术后，其发生率似与除颤方式无关，而与房颤基本病因、年龄、左房大小及抗心律失常药物的应用等有关^［3］。但本研究中两组患者，均有相似临床背景，一组于除颤后转复为窦性心律即趋于稳定，即使反复诱发房颤，经除颤后仍能维持窦律。而另一组在除颤后，则房颤倾向于反复复发，而始终不能维持窦律，似乎存在一定倾向。而此倾向与临床背景似无关系。

关于除颤后房颤早期复发的定义，不同的作者应用不同的时间标准，短者1分钟^［3］，长者可达30天^［4］。这可能是临床报道早期复发率差异巨大的原因。我们的观察表明，凡复律后窦性心律能维持2分钟者均无一例外地能持续到10分钟以上。所以，我们定义2分钟为房颤早期复发的时间界限。

房颤是一种发生于心房组织的电生理紊乱，无论临床性质如何，心房电生理学改变是导致房颤的最后共同通道。最近研究表明，心房电生理重构^［5,6］在房颤的形成及复发中起着很