由中华医学会临床流行病学学会、中国临床流行病学协作网和中华医学杂志编辑委员会主办的“全国临床科研设计专题研讨会”于1998年7月9～11日在四川省成都市召开。参加会议的有来自11个省、市的临床流行病学和临床各学科专业人员、医学期刊编辑、流行病学和医学统计学等专业的代表70余人。会议收到论文46篇，分以下专题进行了研讨和总结。

一、诊断性研究

应用临床流行病学方法对诊断试验进行客观的评价是提高临床诊断试验研究科学性的关键措施。按照临床流行病学的原理和方法评价一个新的诊断试验的诊断价值必须与公认的最正确的诊断方法(金标准)进行比较，得出该诊断试验的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、似然比(likelihood ratio，LR)、准确度以及受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)，然后，才能了解该项新的诊 断试验的临床诊断价值。

二、治疗性研究

临床治疗性研究是临床科研中最为活跃与实用的部分。与会者一致认为，治疗性的设计方案的抉择必须建立在立题的科学性和可行性的基础之上。治疗性研究的设计，最佳者首推随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)。该设计可以避免人为因素的主观干扰和试验中某些未知因素的影响，从而能确保研究结果真实可靠。

关于RCT研究中样本的需要量，认为还是要根据科研设计的试验组和对照组疗效显著差异的最低水平，以及α和β错误容许的水平，来估算合适的样本量，加之严格地设计与执行，以确保研究本身的内部真实性(internal validity)。至于大样本的研究结果，可以应用荟萃分析(meta analysis)的方法对一种疾病类似治疗的多个RCT的研究结果，进行系统分析评价(systematic review)，从而获得外部真实性(external validity)的成果，并推广于临床实践。

临床治疗性研究对照组的设置，以同期随机对照为最佳，有的可以作自身前后对照，也可作交叉对照试验；对于某些特殊疾病的治疗，如肿瘤患者，也可采用历史的前后对照。此外，对目前尚无有效治疗手段的非常难治而且预后极差的疾病，如果诊断确定，某一治疗措施证明有效，经得起科学检验，作为一种新发现，不设对照亦能被承认。按照世界医学协会赫尔辛基宣言(Ⅱ-3)的规定，对照组的安慰剂使用均以不损害病人的利益为前提。因此，它只能适用于目前缺乏有效治疗措施的临床治疗性研究和新药的一期临床试验。有时安慰剂对照还可应用在常规治疗的基础上，对某一新药的疗效研究。

纳入研究的对象一定要有确切的诊断标准以及纳入和排除标准。“双盲”试验尤其要注意患者的疗效及药物不良反应。一旦疗效不佳，或呈现药物不良反应宜早作破盲处理。此外，与会者还强调了盲法测试结果及其盲法评价对防止测量性偏倚(measurement bias)，增强结果的真实性，有十分重要的价值。

三、病因学研究

病因学研究是医学研究的重要内容之一。采用的方法有：队列研究方法、病例对照方法、采用断面研究探讨疾病病因的方法。研究的样本需有代表性，采取严格的测量方法，注意对检查资料进行复查核实；除了采用均数、率等指标外，可根据需要采用RR和OR来测量因果联系的强度，或用Logistic回归分析以确定研究因素是否为独立的危险因素，用分层分析处理混杂因素。

我国的临床医学工作者与统计学家合作，在病因学研究中引进多因素统计分析方法，使多病因致病研究出现了突破性的进展。采用多因素分析方法可以利用数学和计算机的分析手段找出复杂的病因现象背后隐藏的某些规律。如病因/危险因素是否独立、病因/危险因素在疾病发生中作用大小的顺位及其相对比例、病因/危险因素在疾病发生中是否存在交互作用(协同作用、相加作用、拮抗作用)。目前，在病因学研究中已经使用的多因素分析方法主要有多元线性回归、Logistic回归、Cox生存分析、分类与回归树(CART)等。这些分析方法均有多种版本的微机软件可供应用。

四、疾病预后研究

预后研究必须要诊断明确、起点一致，不同病情应作分层，不能笼统分析其后果。研究预后选用的设计方案为：前瞻性研究包括RCT、队列研究、非随机同期对照研究(临床对照研究)和描述性研究。回顾性研究包括回顾性队列研究、病例-对照研究及描述性研究。在两类研究中，前瞻性研究的结果真实可靠。以往研究多从不同角度分析每个因素与预后的关系，但不能回答这些因素究竟是各自对预后产生影响(独立作用)还是共同对预后产生影响(协同或拮抗作用)，也无法了解这些因素影响预后作用大小的顺位及其相对大小。在近年疾病预后的研究论文中已经出现采用Cox生存分析和Logistic回归等多因素分析方法研究各因素与预后关系的报告，代表着我国临床疾病预后研究的方向之一。

会上，代表们对远期疗效与预后的区别、医院的病例可否进行队列研究、队列研究与临床对照研究有何差别、免疫组化与癌基因表达可否作为预后指标、以及研究方法与方法学的研究等问题进行了热烈讨论，取得了统一的认识。

五、统计学处理

研讨会上，代表们对正确使用统计学方法，提高临床医学论文的学术水平问题进行了研讨，并分析论文中存在的统计学问题主要有：（1）未建立或未使用多元医学参考值范围，（2）未进行可信区间估计，（3）未进行一组构成比资料的统计分析，（4）未按有序分类资料分析， （5）未按设计整理统计表，（6）使用不适宜的统计图、表，（7）未合理描述变量间关系，（8）对随访资料未用生存分析，（9）未选用多因素分析，（10）对配对设计资料未用配对统计分析方法，（11）未进行样本例数估算。

会上，林果为、王家良、赵一鸣、王觉生、陈彬教授分别作了题为“似然比和ROC曲线在评价临床诊断试验中的应用”、“临床治疗性研究与评价”、“临床流行病学在病因研究中的应用”、“疾病预后的研究与评价”、“正确使用统计学方法，提高临床医学论文的学术水平”的专题报告，受到与会代表的欢迎。

（郭林妮摘自中华医学杂志，1999，79：89）