近年来，急性心肌梗塞(AMI)治疗学的重要进展之一是再灌注治疗。大规模临床试验已证实，做为再灌注主要手段的溶栓治疗可明显降低病死率并改善幸存者心功能。但溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中约仅1/3适於并接受溶栓治疗，而不适於溶栓治疗者病死率更高；不论使用何种溶栓药物，其再通率均有一定限度；另外，约0.3%～1%并发颅内出血。八十年代初期，直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)做为机械性再灌注手段应用於AMI患者，并逐渐推广。据Weaver等^［1］对1985年1月至1996年3月间10个单中心和多中心直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验的荟萃分析，1 290例直接PTCA患者的30天病死率(4.4%)明显低于1 316例溶栓治疗患者(6.5%)，直接PTCA减少死亡危险34%(OR 0.66，95%CI 0.46～0.94，P=0.02)；死亡和非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2%)明显低于溶栓组(11.9%，OR 0.58，95%CI 0.44～0.76，P＜0.01)；直接PTCA也明显减少卒中的总发生率(0.7% vs 2.0%，P=0.007)和出血性卒中的发生率(0.1% vs 1.1%，P＜0.001)。该荟萃分析的结果表明，直接PTCA降低AMI病死率的效果优于溶栓治疗。对老年及高危患者效果更为显著。

AMI并发心原性休克时溶栓治疗不能显著降低病死率，一系列非随机对照研究表明直接PTCA可使其病死率降至50%以下。最近有学者报道364例连续进行直接PTCA患者中，并发心原性休克者66例，其直接PTCA的成功率为94%，85%达到理想造影结果，47%的患者对梗塞相关动脉置入支架(大多由于PTCA后造影结果不满意)，其住院病死率为26%^［2］。一项在AMI并发心原性休克患者急诊PTCA或冠状动脉旁路移植术与初始内科治疗稳定以后行血运重建的随机对照研究(SHOCK临床试验)正在进行之中，预计不久即将完成。届时将对直接PTCA的价值做出更为客观的评价。

直接PTCA改善AMI患者预后的机制是多方面的。已知TIMI(Thrombosis In Myocardial Infarction,急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验)3级血流是决定患者存活和左室功能恢复的最重要决定因素^［3］。溶栓治疗后达到TIMI 3级血流者约在35%～55%，而直接PTCA达到TIMI 3级血流者可达90%以上；另外，PTCA再闭塞率也低于溶栓治疗；因此，直接PTCA的疗效优于溶栓治疗。

AMI直接PTCA的方法与常规PTCA相似，在急性期一般只对梗塞相关动脉进行扩张，血流动力学不稳定或心原性休克时，冠状动脉造影和PTCA应在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下进行。

但AMI时的直接PTCA急性血管闭塞并发症发生率较高，并可由于再闭塞或再狭窄而致缺血复发，从而在一定程度上限制了其在AMI治疗中的受益。近年来，支架置入术已用于AMI患者，可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时置入支架(bail-out stenting)，以保持血管通畅，也可原发性(primary)置入。已有资料表明，原发性置入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting)。Mahdi等^［4］报道147例连续进行急诊介入治疗的AMI患者，其中94例直接PTCA(必要时bail-out stenting)，53例原发置入支架，结果表明，原发性支架置入组住院的病死率、缺血事件及6个月时累积靶血管血运重建发生率均明显低于直接PTCA组。

综上所述，在AMI再灌注治疗中，如果机械性再灌注的成功率可达到所报道的临床试验的高水平，原发性支架置入的效果优于直接PTCA，直接PTCA的效果优于溶栓治疗。

AMI机械性再灌注治疗中，一个值得注意的问题是：开始治疗时间的延误，据美国第二次心肌梗塞全国性注册资料分析^［5］，溶栓治疗组自就诊至重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)开始输注时间的中位数为42分钟，而直接PTCA组从就诊至第一次球囊扩张的时间中位数为111分钟(P＜0.001)。尽管有研究表明，既使直接PTCA开始时间有一定延误，其疗效仍优于溶栓治疗。但必须指出，再灌注治疗越早，其所能挽救的心肌越多。因此，要开展AMI直接PTCA，必需有一组训练有素、配合默契的医护人员随时处于待命状态，才能取得更好效果。本期87页刊登的陈方等“急性心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术”一文中，从患者到急诊室至血管穿刺开始时间缩短至30分钟之内，反映了作者们工作的高效率及良好的配合，也从一个侧面反映了我国AMI再灌注治疗的进展。

我国自1984年北京阜外医院首先开展溶栓治疗以来，静脉溶栓治疗现已在国内逐渐普及推广。近十年中，对尿激酶、链激酶、重组链激酶及rt-PA的疗效及剂量进行了探索，并开展了溶栓治疗对比的临床试验，使AMI病死率明显下降。自1989年始直接PTCA亦用于临床，并应用于AMI并发心原性休克患者的抢救治疗，使病死率降至50%以下。但在多年中，这项技术仅在少数几家医院进行。近1～2年发展较快，据粗略统计，目前国内至少有20多家医院开展了AMI急诊介入性治疗的工作。然而，就AMI再灌注治疗整体而言，静脉溶栓治疗仍然是我国目前乃至今后多年内最主要的治疗手段。急诊PTCA由于要求设备及技术条件较高，费用昂贵，目前很难在我国普及推广。但在有条件的医院，对AMI患者有溶栓禁忌证以及对升压药无反应的心原性休克患者应首选直接PTCA；对无溶栓禁忌的高危患者如年龄＞70岁、既往有心肌梗塞史、广泛前壁心肌梗塞及就诊时收缩压＜100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率＞100次/分或心功能Killip分级＞Ⅰ级的患者，若条件允许也最好选择直接PTCA或原发性支架置入。需再次强调的是，AMI早期病情变化迅速，直接PTCA是一项有相当风险的操作，应当在熟练掌握常规PTCA的基础上进行。在一些大、中城市，危重的AMI患者发病后常常呼叫急救中心(站)急救，现场急救医生应估计患者危险程度，将上述高危和不适宜溶栓治疗的患者迅速转运到当地有条件进行直接PTCA的医疗中心进行治疗，以便更有效地利用有限的医疗资源，进一步从整体上提高我国AMI再灌注治疗的水平。

参考文献

1Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA, 1997,278:2093-2098.

2Antoniucci D, Valenti R, Santoro GM, et al. Systematic direct angioplasty and stent-supported direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: in-hospital and long-term survival. J Am Coll Cardiol, 1998,31:294-300.

3The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissne plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1993,329:1615-1622.

4Mahdi NA, Lopez J, Leon M, et al. Comparison of primary coronary stenting to primary balloon angioplasty with stent bail-out for the treatment of patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1998,81:957-963.

5Tiefenbrunn AJ, Chandra NC, French WJ, et al. Clinical experience with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with alteplase (recombinant tissue-type plasinsmogen activator) in patients with acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol, 1998,31:1240-1245.

(收稿：1999-03-02)