关键词： 心肌梗塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

【摘要】目的观察急性心肌梗塞(AMI)患者应用直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的安全性和有效性。方法对114例AMI患者在发病12小时内行直接PTCA术，其中有5例心原性休克的患者。梗塞相关血管(共115支血管)：左主干3例(2.6%)，前降支56例(48.7%)，回旋支12例(10.4%)，右冠状动脉44例(38.5%)。TIMI血流：0级82例(71.3%)，1级17例(14.7%)，2级16例(14.0%)。结果111例患者手术成功，TIMI血流3级(97.4%)。住院期间死亡3例(2.6%)，均为心原性休克患者，其中2例经紧急冠状动脉旁路移植术后死亡。85例患者置入了冠状动脉内支架(73.9%)。随访95例患者，2例后期死于心力衰竭，9例出院后出现心肌缺血，其中8例再次行PTCA术。结论直接PTCA是治疗急性心肌梗塞的安全有效措施，成功率较高，并发症少；术后复发心肌缺血发生率较溶栓治疗低。

Direct percutaneous transluminal coronary angioplasty experience in acute myocardial infarctionCHEN Fang, JIA Sanqing, HU Dayi, et al. Cardiovascular Institute, Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficiency and safety of direct angioplasty in acute myocardial infarction (AMI) patients.MethodsDirect angioplasty was performed in 114 patients within 12 hours from onset. Single vessel disease was in 66 patients (57.9%), double vessel disease in 28 (24.6%) and triple vessel disease in 20 (17.6%). Infarct-relatedarteries (IRA) were left main in 3 (2.6%), left anterior descending artery in 56(48.7%), left circumflex in 12 (10.4%), right coronary artery in 44 (38.5%). Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 0 flow was in 82 (71.3%), TIMI 1 flow in 26 (22.7%), TIMI 2 flow in 16 (14.7%). Five patients suffered from cardiac shock and 6 patients were performed intraaortic balloon pump (IABP). ResultsProcedure success was 111 cases (successful rate 97.4%) and all of them were gained TIMI 3 flow. Three patients died of cardiac shock in hospital and 2 of them died during emergent CABG because of failure angioplasty procedure. The coronary stent were implanted in 85 patients (73.9%). With following up 95 patients, 2 patients died of congestive heart failure, 9 patients occurred recurrent ischemia and 8 of them were revascularized.ConclusionDirect angioplasty is a safe and reliable therapeutic maneuver in AMI with its high successful rate and low complication. The recurrent ischemia rate was lower than thrombolysis.

【Key words】myocardial infarctionangioplasty, transluminal, percutaneous coronary

近年来，急性心肌梗塞(AMI)患者的直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)在国内外应用成功率高，并发症少。1996年9月至1998年5月我院心脏中心对114例AMI患者行直接PTCA治疗，现报道如下。

资料与方法

1.病例选择：自1996年9月至1998年5月，对126例AMI患者行直接PTCA术，其中12例患者因冠状动脉造影时已达到急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级，未包括在本研究之内。入选标准如下：(1)持续性胸痛超过30分钟；(2)胸痛发作在12小时以内；(3)心电图成组导联ST段抬高；(4)梗塞相关血管的TIMI血流≤2级。除外标准：(1)已溶栓疗法治疗患者；(2)TIMI血流＞2级者。

2.临床资料： 114例患者中，男84例(73.7%)，女30例(26.3%)，年龄33～82岁，平均年龄(61.2±7.8)岁。梗塞部位：前壁56例(49.1%)，单纯下壁37例(932.5%)，下壁+后壁10例(8.7%)，合并右室梗塞10例(8.7%)，侧壁1例(0.8%)。单支血管病变66例(57.9%)，二支血管病变28例(24.6%)，三支血管病变20例(17.6%)。梗塞相关血管(115支)：左主干3例(2.6%)，前降支56例(48.7%)，回旋支12例(10.4%)，右冠状动脉44例(38.3%)。TIMI血流分级(115支)：0级82例(71.3%)，1级17例(14.7%)，2级16例(14.0%)。其中5例为心原性休克患者，其中1例为前壁和下壁梗塞，前降支与右冠状动脉均闭塞行PTCA术，其余患者只行单支梗塞相关血管的PTCA术。平均胸痛至血管开通时间为(4.6±3.8)小时。

3.方法：患者明确诊断后嚼服肠溶阿司匹林150 mg，抵克力得250 mg后直接从急诊室送至导管室行选择性冠状动脉造影。若造影符合上述入选标准，用Gruentzig技术进行PTCA，术前应用肝素10 000单位。右冠状动脉近端完全闭塞者同时建立静脉通路以备临时心内膜起搏。若血流动力学不稳定者行主动脉内球囊反搏(IABP)术。冠状动脉内支架置入条件：(1)前降支近端病变，血管直径≥3 mm；(2)球囊扩张后效果不满意(如残余狭窄＞30%，病变处有血栓残留，或球囊扩张后仍为TIMI＜2级血流者)。

4.统计学处理：数据值表示为均数±标准差(±s)，计数资料采用χ²检验。

结果

114例患者中,手术成功111例(成功率为97.4%)，PTCA成功者均获TIMI≥3级血流。住院期间死亡3例，均为心原性休克患者，其中2例为左主干闭塞，PTCA未能成功，经紧急冠状动脉旁路移植术后死亡。另1例为左主干、前降支及回旋支分叉处病变，钢丝通过至前降支扩张后，又发生闭塞，置入支架后仍不能保持正常血流，死于术中。此3例患者均行IABP。另1例心原性休克为前降支及右冠状动脉闭塞，在IABP支持下前降支与右冠状动脉支架置入成功存活。114例患者中，85例患者置入92枚冠状动脉内支架，支架置入率为74.5%。术后随访95例，为门诊和电话随访，有2例患者死于心力衰竭(术后3至6个月)，术后发生反复心肌缺血9例，其中8例行再次行PTCA术。

讨论

近20年来，对于AMI发病机制的认识有了重大进展，认为斑块破裂和血栓形成是AMI和不稳定性心绞痛的主要病理生理基础^［1］。根据近年来的溶栓经验，尽早使梗塞相关血管再通，使心肌尽早得到再灌注是降低心肌梗塞患者死亡率和缩小梗塞面积的关键。但各种溶栓药物的成功率只有50%～70%，而且有诸多的禁忌证和并发症，溶栓后的高度残余狭窄又使再梗塞率和再缺血发生率较高^［2］。

AMI的直接PTCA使梗塞相关血管得到机械性再灌注，可挽救更多的顿抑心肌并使心功能改善^［3］。本研究114例患者，手术成功率为97.3%，成功者均能达到TIMI 3级血流。这与国际上同类研究的成功率近似^［4］。PTCA成功的患者恢复较快，无并发症者可在10天左右出院，本组病例的平均住院天数为(15±4.6)天。本组病例的死亡仅3例(2.6%)，均为心原性休克患者，5例心原性休克者有2例存活，对此，我们尚缺乏足够的经验，但直接PTCA的绝对适应证即为心肌梗塞合并心原性休克的患者。据报道直接PTCA可使心原性休克的病死率从85%降至50%左右^［5］。国内高润霖等^［6］报道12例心原性休克患者，直接PTCA成功11例。IABP是抢救心原性休克必备的附属设施。

及早使梗塞相关血管再通是降低急性心肌梗塞死亡率和改善预后的关键。AMI术前的时间分为从症状发作到急诊室的时间(onset to door)和从急诊室到PTCA穿刺时的时间(door to needle)。我们从1996年9月开始全天候AMI的直接PTCA治疗，将第二段时间缩短在30分钟以内。所以，快速诊断，快速做出直接PTCA治疗的决定，快速召集手术组人员及快速行冠脉造影术都是开展直接PTCA的关键。我们从患者胸痛至血管开通的时间从半小时至12小时，平均(4.6±3.8)小时。

在处理多支血管病变时，只处理梗塞相关血管，其它病变血管可在术后数周后行运动试验，判断是否还有心肌缺血再做决定。完全闭塞的血管在再通时常发生再灌注心律失常，很可能发生室速或室颤，应做好除颤等抢救准备。许多血管在PTCA后很快发生再闭塞，或有许多血栓形成。这时冠状动脉内支架的置入比单纯球囊扩张效果好^{［5，7，8］}。本组病例支架置入率为73.9%。

急性心肌梗塞的直接PTCA治疗是使血管及早开通，使心肌灌注，挽救顿抑心肌的有效方法，其成功率高，死亡率低，患者恢复快，并发症少，再缺血和再梗塞发生率低^［9］。

参考文献

1Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1993,328:680-684.

2Roberts W, Kragel A, Gertz S, et al. Coronary arteries in unstable angina, acute myocardial infarction and sudden coronary death. Am J Cardial, 1994, 127:1588-1593.

3Kinn J, Benzuly K, Sachs D, et al. Primary angioplasty results in less myocardial rupure than thromblytics in patient recently treated for acu