关键词： 血管闭塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；支架

【摘要】目的观察急性和慢性冠状动脉闭塞经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)治疗的效果。方法32例患者共38支完全闭塞血管进行了PTCA或PTCA+支架治疗。结果12例急性心肌梗塞（AMI)其中4例直接和8例行补救性PTCA均成功(12/12,100%)；20例择期PTCA中14例成功(70%)。结论血管闭塞时间越长，PTCA成功率越低。本组病例无一例出现严重并发症，表明冠状动脉完全闭塞行PTCA＋支架治疗是安全有效的。

The intervention therapy on total coronary artery occlusionHUANG Chaolian, SHEN Zhujun, ZHU Wenling, et al. Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

【Abstract】ObjectiveThe effects of PTCA on acute and chronic total coronary artery occlusions were studied.MethodsPTCA or stent implantation were performed in 32 patients with 38 total vessel occlusion.ResultsThe results showed 100% success rate in 4 direct and 8 rescure PTCA for acute myocardial infarction and 70% success rate in 20 selective PTCA.ConclusionIt was found that the longer occlusion of the lower success in PTCA intervention. No severe complications occurred during this procedure.

【Key words】artery occlusionangioplasty, transluminal, percutaneous cononarystent

急性和慢性冠状动脉完全闭塞急性可导致心肌缺血坏死,慢性闭塞可引起心肌供血不足。随着经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)器材和操作技术的不断发展和完善，对急性心肌梗塞或复杂及高危的完全闭塞冠状动脉行PTCA治疗已成为可能并取得了较好疗效。本文总结我院自1997年5月至1998年5月32例完全闭塞冠状动脉PTCA治疗的结果，现报告如下：

对象与方法

1.对象：32例冠心病患者，其中男性18例，女性14例，年龄41～78岁，平均年龄(56.3±7.8)岁，其中急性心肌梗塞(AMI)12例，陈旧性心肌梗塞(OMI)11例，不稳定性心绞痛(UA)9例。冠状动脉造影(CAG)显示完全闭塞血管为38支，其中前降支（LAD)17支、回旋支（LCX)7支、对角支（DIAG)2支及右冠状动脉（RCA)12支。32例患者经临床和实验室检查未发现严重肝、肾、脑器官疾病及出血性疾病。

2.PTCA或PTCA+支架治疗：冠状动脉完全闭塞者行PTCA治疗分为直接或补救性PTCA。慢性冠状动脉闭塞根据病程分为小于3个月或大于3个月两组。非溶栓患者常规静脉滴入肝素10 000单位(根据活动性凝血时间结果给药)，立即碎服阿司匹林300 mg，噻氯匹啶250 mg。穿刺右或左股动脉，进8F动脉鞘，先行CAG，送入Judkins左或右指引导管（个别患者用Amplaz导管)，导管到位后送入0.014×180或360 cm导丝，导丝通过阻塞部位至血管远端后再送入适当大小直径球囊，加压扩张球囊。支架置入则根据血管病变部位和扩张后残余狭窄及有无夹层等并发症而定。

结果

32例患者共38支完全闭塞血管进行PTCA治疗，其中29支血管获得成功(29/38，成功率为76％)。支架置入16个，占55%(16/29)。出现血管夹层4例(LAD 2例，RCA和LCX各1例)，无其它严重并发症出现。

直接PTCA：4例AMI患者，平均年龄 （61.4±7.8)岁。因过了溶栓时间或有溶栓禁忌证而直接PTCA，心肌梗塞发病后至行PTCA平均时间(14.5±3.7)小时。 2例合并三度房室传导阻滞(三度AVB)， 1例合并右室梗塞和低血压。梗塞相关血管：LAD 1支，RCA 2支，LCX 1支。全部PTCA均获成功，达TIMI血流3级后1例三度AVB消失，另1例转为一度AVB，低血压恢复正常。出现典型再灌注心率失常(短阵加速室性自主心律)1例。

补救性PTCA：8例AMI患者,平均年龄(52.4±5.3)岁，心肌梗塞发病后至PTCA平均时间(8.5±3.7)小时。其中6例经r-SK(重组链激酶，上海医科大学医学工程部)溶栓后4例未通，2例TIMI 1－2级；另2例经UK(尿激酶，广东丽珠生物制药公司)溶栓后未通。1例合并三度AVB，2例合并二度AVB，1例合并低血压及右室梗塞，3例合并急性左心衰竭。梗塞相关血管：LAD 4支，RCA 2支，LCX 2支，DIAG 2支。8例补救性PTCA均成功后仅1例存在一度AVB，急性左心衰和低血压患者恢复正常，典型再灌注心率失常(短阵加速室性自主心律)2例。

直接和补救性PTCA共12例AMI患者出院时心功能均为Killip 1～2级。

择期PTCA：病程小于3个月：12例（OMI 7例，UA5例)患者,年龄(58.4±7.2)岁，病程2～11周。受累和梗塞相关血管：LAD 7支，RCA 4支，LCX 3支。14支血管行PTCA，成功11支(成功率79％)，2例LAD及1例RCA未成功。病程大于3个月8例(OMI和UA各4例)患者,年龄(57.2±4.6)岁，病程10～56周。受累血管：LAD4支，RCA5支及LCX1支。10支血管PTCA成功4例，3例LAD，2例RCA及1例LCX未成功。

讨论

冠状动脉急性闭塞目前在发达国家趋向采用直接PTCA^［1］，而国内因条件限制则大多采用溶栓治疗，再通率约70％左右，仍有部分患者得不到有效治疗。我们对4例未溶栓治疗及8例溶栓治疗后90分钟经冠状动脉造影证实未通患者进行直接或补救性PTCA治疗，结果此12例患者14支完全闭塞冠状动脉行PTCA或支架(部分)治疗均获成功。

目前对心肌梗塞后所谓顿抑细胞到底能存活多久尚无定论。因此，冠状动脉完全闭塞后行PTCA治疗尚有争论^［2］。多数学者认为，需考虑闭塞部位和时间、梗塞血管远段有无存活心肌而定，时间越长则PTCA成功率越低^［3］。本组小于3个月或大于3个月的慢性闭塞病变的PTCA较直接或补救性的成功率明显降低，分别为79％、40％。由此可见，如条件允许应尽早做介入治疗。比较理想作PTCA的完全闭塞血管是由一小而新鲜的中央血栓外包较硬的纤维斑块组织，由此可见，急性心肌梗塞或在心肌梗塞早期是PTCA治疗的较理想时期。而PTCA未成功的病变血管均与开口或分叉处、闭塞时间长等有关^［4］。本组9例未成功患者，其中3例心肌梗塞后超过半年，2例导丝通过后但球囊未能通过，另4例则为开口处病变，导丝难以通过。

本组无论直接或补救性、小于或大于3个月PTCA治疗均未出现严重并发症，PTCA后再灌注心律失常在慢性闭塞病变少见。

参考文献

1Antoniucci D,Valenti R,Buonamici P,et al. Direct angioplasty and stenting of the infarct-related artery in acute myocardial infarction，J Am Cardiol, 1996，78:568-571.

2BELL MR,Berger PB,Nenke KK,et al. Balloon angioplasty of chronictotal coronary artery occlusions:what does it cost in radiationexposure,time,and materials? Cathet Cardiovasc Diagn ，1992，25:10-15.

3Ivanhoe RJ,Weintraub WS, Douglas JS,et al. Percutaneoustransluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions.Primarysucess,restenosis and long term clinical follow-up.Circulation,1992,85:106-108.

4Puma JA, Sketch MH,Tcheng JE,et al.Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusions : an overview. J Am Coll Cardiol ,1995,26:1-11.

(收稿：1998-07-29修回：1998-12-06)