关键词： 除颤器，植入型；心脏起搏，人工；心律失常；腋静脉

【摘要】目的初步评价新型双腔起搏心脏复律除颤器抗室性心动过速/心室颤动(室速/室颤)及心动过缓起搏的临床效果, 了解经腋静脉送入心房及心室电极的安全性及有效性。方法7例室速及（或）室颤同时伴有心动过缓患者接受了双腔起搏心脏复律除颤器治疗,其中冠心病5例、扩张性心肌病2例。 心房及心室电极均在X线透视、静脉注入造影剂指导下,直接穿刺腋静脉,从该静脉送入。结果脉冲发生器埋在左上胸皮下5例，埋在胸大肌与胸小肌之间2例。仪器对所有室速/室颤均能及时识别并成功治疗，同时提供有效的房室顺序起搏功能。所有心内电极均成功地经腋静脉送入，无并发症。结论双腔起搏心脏复律除颤器不但能有效地治疗严重室性心律失常，而且提供可靠的房室顺序性起搏功能。经腋静脉送入电极安全、可靠。

Preliminary clinical results with implantation of the dual chamber pacemaker defibrillator and the placement of endocardial leads via axillary veinYANG Jiefu^*, Anne Powell, Michael Davis. ^* Department of Cardiology, Beijing Hospital, Beijing 100730

【Abstract】ObjectiveTo assess priliminarily clinical efficacy with implantation of dual chamber pacemaker defibrillator and to evaluate the safety and effectiveness of placement of endocardial leads via the axillary vein.MethodsSeven patients with ventricular tachycardia and/or ventricular fibrillation (VT/VF), associated with bradycardia received implantation of dual chamber pacemaker defibrillator. The underlying diseases were coronary artery disease in 5 patients and dilated cardiomyopathy in 2 patients. The atrial and ventricular leads were introduced via the axillary vein under venographic guidence.ResultsThe dual chamber pacemaker defibrillators were successfully implanted in the left chest subcutaneous pocket in 5 patients and left pectoral muscular pocket in 2. All the VT/VF occurring either induciblely during procedure or spontanuously during follow-up were detected promptly and treated successfully. Both pacing and sensing functions were satisfactory. The endocardial leads required were successfully introduced via the axillary vein.ConclusionDual chamber pacemaker defibrillator can provide reliable anti-VT/VF and dual chamber pacing function. Placement of endocardial leads via the axillary vein under venographic guidance is safe and effective.

【Key words】defibrillators, implantablecardiac pacing, artificialarrhythmiaaxillary vein

目前临床上广泛使用的埋藏式心脏复律除颤器(ICD)，不足之处是对室性心动过速(室速)及心室颤动(室颤)的识别缺乏特异性，由此而造成对某些室上性心动过速及窦性心动过速的错误放电治疗^［1,2］。此外，部分接收ICD治疗的患者同时合并缓慢性心律失常及心功能损害而需要房室顺序性起搏；因而,这类ICD不能同时满足这部分患者的要求。新近上市的双腔起搏ICD将双腔起搏器及ICD的功能融为一体，可同时提供抗室速/室颤及房室顺序起搏功能^［3］。 此外,心房电极还增加了对室性心律失常的鉴别能力^［3］。本文报道7例接受双腔起搏ICD治疗患者的初步临床结果，同时介绍经腋静脉送入心房及心室电极的方法。

资料与方法

1.病例选择: 研究对象为1997年8月～1998年4月在澳大利亚帕斯皇家医院心内科的住院患者，男性5例,女性2例。年龄45～70岁，平均(60±8)岁。平均左室射血分数（34±10）%。临床诊断为冠心病5例、扩张型心肌病2例。所有患者在院外或住院期间有晕厥史,其中2人临床记录有室速发作,5例心内电生理检查诱发出持续性室速(4例)及室颤(1例)。所有患者同时合并缓慢性心律失常而具备安装双腔起搏器指征。

2.双腔起搏ICD:使用CPI公司生产的VENTAK AV II DR 1810 5台、1821 2台。心房电极为Medetronc 4524。双腔起搏ICD主要是通过心动过速的频率、心动过速持续时间及房室关系来确定心动过速的类型，并将详细资料及治疗情况贮存起来。起搏可程控为DDD(R)、DDI(R)、VVI(R)等不同类型。

3.电极置入情况: 经左腋静脉分别将心房及心室电极送至右房心耳及右室心尖部。腋静脉位于锁骨下外侧胸壁软组织内,该静脉走行越过第一肋时，则称之为锁骨下静脉，因而锁骨下静脉实际上是腋静脉的延续。穿刺腋静脉前，在左前臂或肘正中静脉放入静脉导管针,通过输液管与内有10～20 ml造影剂的注射器连接。进针点在第一肋间隙外下肺野之外，因而比锁骨下静脉穿刺点低。在X线透视下注入造影剂,当腋静脉显影后直视穿刺该静脉,进针方向沿该静脉走行与胸壁约成60度角。首次穿刺不成功可反复注入造影剂并多次穿刺，直到成功为止。

结果

双腔起搏ICD置于左上胸皮下5例,胸大肌与胸小肌之间2例。其中1例曾安装双腔起搏器, 最近出现室速,经药物治疗无效,在取出起搏器后置入双腔起搏ICD。另1例患者1年前安装了第三代ICD,新近发生心动过缓合并心力衰竭，需要房室顺序性起搏, 在拔出原来的ICD及电极后，装入双腔起搏ICD。

除颤电极阻抗33～45Ω，平均(40±4)Ω；除颤阈值10～17J，平均(12±4)J。 室速及室颤检出区分别设置在频率105～130次/min，平均(115±8)次/min及165～200次/min，平均(180±10)次/min。患者出院前用体外程控仪复查起搏及感知功能,并诱发室速/室颤。所有患者起搏系统功能良好,双腔起搏ICD能及时查出诱发的室速/室颤并予相应成功治疗。

所有心房及心室电极均成功地经腋静脉送入, 无血胸及气胸等并发症。平均每例造影剂用量及穿刺次数分别为(25±5) ml及(2.9±1.5)次。

随访1～9个月,平均(5±3)个月；此间,所有病例存活,无电极脱位、感染等并发症。起搏程控为DDD类型,心房及心室起搏和感知功能正常。双腔起搏ICD储存的资料显示共发生室速/室颤 112次,其中50次为非持续性室速自行终止,其余62次则分别接受了抗心动过速起搏、低能量电转复及高能量放电治疗，所有治疗均获成功。仅1例对窦性心动过速发生误放电,经调整感知度及加用快速性心律失常突发性指标后未再发生误放电现象。

讨论

第三代ICD通过抗心动过速起搏、转复及除颤来治疗恶性室性心律失常,从而挽救患者的生命。这种ICD的主要缺点是对室率较慢的室速有时难于与室上性心动过速(如房性心动过速、心房颤动及窦性心动过速)相鉴别, 文献报道由此而导致的错误治疗高达41%^［2,4-6］。 最近上市的双腔起搏ICD不仅保留了第三代ICD的所有功能,而且增加了对室速/室颤诊断的特异性,同时还提供房室顺序起搏^［2,3］。本组双腔起搏ICD对所有诱发及自发性室速/室颤均能迅速识别,并予成功治疗。仅1例对窦性心动过速误放电治疗,但改变程控参数后未再发生误放电现象。欧洲一多中心试验, 对18例安装双腔起搏ICD患者平均随访(5.1±4.5)个月,亦发现双腔起搏ICD不仅能有效地识别及治疗室速/室颤,而且增加了对心动过速的鉴别能力, 从而减少错误的放电治疗^［3］。 Osswald等^［2］也发现在原ICD的基础上增加心房电极并不影响原有除颤器的基本功能, 而且明显减少对室上性心动过速的不适当治疗。

文献报道, 在具备安装ICD指征的患者中,大约15%～20%的患者术前合并心动过缓需要起搏器治疗^［7］。术后随访期间，部分原来传导系统正常或接近正常的患者可新发展为严重心动过缓而需要安装起搏器。本组1例发生上述情况。此外,多数接受ICD治疗的患者心功能差，需要房室顺序起搏。而目前临床上普遍使用的ICD仅具备VVI起搏功能,且主要是提供放电后心动过缓起搏,因而不能满足这部分人的需要。而双腔起搏ICD则最适合这些既需安装除颤器又需起搏治疗的患者。

长期以来,起搏器及ICD电极主要是从锁骨下静脉或头静脉送入。经锁骨下静脉置入电极手术，时间短、创伤小且成功率高,但血胸及气胸等并发症约为1%～3%^［8,9］。 此外,随访发现电极绝缘层损害以及电极断裂时有发生^［8,10］。经头静脉置入电极安全,并发症少,但部分患者头静脉细、走行异常或缺如。此外,即使正常的头静脉有时也难以同时送入象双腔起搏ICD这样的心房及粗大的心室起搏除颤电极。本组采用在X线透视、注入造影剂指导下,当腋静脉显影后直接穿刺腋静脉, 经该静脉送入电极, 所有患者获得成功, 无并发症。Ramza等^［11］在50例安装起搏器及ICD的患者应用同样的方法经腋静脉送入电极,49例成功,无明显并发症。

总之,本组结果显示，双腔起搏ICD不但保留了原有第三代ICD的功能,而且提供房室顺序性起搏,尤其适用于具有安装ICD指征, 同时又合并心动过缓及心力衰竭的患者。在静脉注入造影剂指导下穿刺腋静脉, 经该静脉送入电极, 此方法安全有效。

本研究的局限性是病例少, 随访时间短。 由于双腔起搏ICD投入临床使用的时