患者男性，72岁。因反复心悸、气喘7年，加重伴下肢水肿7天来诊。心脏彩色B超示全心增大、三尖瓣相对关闭不全。临床诊断：扩张型心肌病。

心电图检查(图1)：(1)可见二种心房波：①心房颤动(房颤)波(f)：呈现大小、形态、间隔均不相同，f波以V₁导最清楚，f波可下传产生QRS；②直立P′波：P′-P′为3.30～4.42 s(18～13次/min)，P′高0.15～0.20 mV,以V₂、V₃导最清晰，V₁导中隐藏于f波内，须认真辨认，属阻滞性心房分离(即完全性房内阻滞)，P′后均无后继QRS波。(2)QRS波分属三种类型：①“M”型(R′)：宽0.14 s，属房颤下传伴完全性右束支阻滞(CRBBB)，R′-R′明显不等；②rS型(R″)：宽0.16 s，呈完全性左束支阻滞(CLBBB)图形，其联律间期(含室性融合波在内) 0.48～1.40 s, R″间有最大公分母平均值1.27±0.04 s，变异系数在±3.15%之间，另可见程度不等的室性融合波(VF)属室性并行心律(VPSR)；③VF型：形态介于R′和R″之间，均位于VPSR的序列位置上，强烈支持VPSR的诊断。

图1心电图同步记录，可见除心房颤动外尚有心房分离波、完全

性右束支传导阻滞、室性并行心律和室性融合波

心电图诊断(心律失常部分)：房颤、CRBBB、VPSR合并阻滞性心房分离(完全性房内阻滞)。

讨论房颤是本例的基本心律，下传心搏呈CRBBB，诚如Pick等^［1］所指出的：只要有束支阻滞存在就有形成并行心律的条件，由于阻滞远端的自律中心可不受干扰而保持冲动的规律性发放。在心电图上便可见到有束支阻滞存在时，并行心搏图形呈对侧束支阻滞形态者，并可设想其并行起搏点即在该束支阻滞区的下方。本例符合这一特点。尽管有人认为VF出现的数量越多越应首先考虑加速型逸搏心律^［2］，但对于房颤者来讲，这却是合并并行心律的一个特征。当快速的不规则房颤波呈现时，更容易在时序上和并行心律激动形态碰撞。本例心电表现不仅符合传统的并行心律诊断标准，也符合新近有学者提出的建议标准^［3］。

如同房室分离一样，心房分离也是一个含义较广的概念^［4］，它可以由干扰、阻滞、并行机制(或三者间的不同组合)所形成。狭义的心房分离即完全性房内阻滞，它可有多种类型，象本例基本心律为房颤，同时伴有P波者属罕见类型，国内曾有1例报告^［5］。本例系三导联同步记录，鉴于V₁导显示明显的f波，且P波振幅高于f波，在V₁导仍隐约可见到P波。同步记录的V₂、V₃导联中，由于f波变细，就突出了P波外形。如以单导记录仪描记，会对判定上带来困难。P波后未伴以高频细颤波，可以排除呼吸肌肌电伪差^［4］，P波考虑属于缓慢的异位房性节律，其外形不符合通常在V₁导中的窦性P波特点。此种阻滞性心房分离，系由于心房内传导的分离所致^［6］。

在基本心律为房颤的前提下，何以心室率平均小于60次/min(为58次/min)，且曾有一次心电图记录连续出现3次并行室性心搏(R″-R″为1.30 s)，应考虑同时伴有房室传导阻滞。

房颤、CRBBB、VPSR和阻滞性心房分离均多见于有器质性心脏病者，四者共存于同一患者，符合临床扩张型心肌病的诊断，提示心肌细胞肥大、退行性变、坏死及疤痕形成、心肌纤维化和间质纤维化，且病变弥散，波及全心，提示预后较差。

参考文献

1Pick A, Lamgendrof R. Parasystole and its variants. Med Clin North Am, 1976, 60:125.

2任在镐，周君富，庄亚纯.并行心律诊断标准存在的问题.临床心电学杂志，1995，4：2-6.

3任在镐，庄亚纯，周君富，等.关于并行心律诊断标准的商榷.中华心血管病杂志，1996，24：119-122.

4方炳森(综述).心房分离.现代诊断学与治疗学杂志，1987，(1-2)：26-30.

5常振华，丛玉滋，杜文华.心房纤颤伴阻滞型窦性P波.心电学杂志，1989，8：245-246.

6林治湖，杨延宗整理.心房颤动新进展国际研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11：199.

(收稿：1998-01-25修回：1998-11-02)