心律失常可以发生在器质性心脏病或无明显心脏病的患者。心律失常发生机制复杂，临床上常分为缓慢或快速心律失常。缓慢心律失常引起临床症状或伴有血液动力学障碍时，常需要安装临时或永久起搏器。快速心律失常的种类很多，机制是单个或多个折返环激动，单个或多个异位节奏点主动兴奋，或是触发活动。抗心律失常药主要用于快速性心律失常，目的是终止快速性心律失常的发作及预防其再发。

七十年代订正的Vaughan-Williams分类方案将抗心律失常药按药物的主要电生理-药理作用分为四类。Ⅰ类是钠通道抑制剂，其中再分为Ⅰ_A、Ⅰ_B和Ⅰ_C三个亚类；Ⅱ类是β受体阻滞剂；Ⅲ类有延长复极时间作用，现认为与钾通道抑制有关；Ⅳ类是钙离子拮抗剂。不属于上述四类而有治疗心律失常作用的药物可称为其它类，如洋地黄制剂、阿托品及腺苷等。分类虽然按药物的主要药理作用划分，但是未能体现一种药物的多种电生理－药理作用及疗效和副作用的多样性。但是上述分类表达简单，基本体现了药物的主要作用，至今国内外临床上仍在普遍应用。

九十年代提出的“西西里策略”(Sicilian Gambit)在Vaughan-Williams分类的基础上，以心律失常发生机制和药物作用的离子通道为基础，扩展抗心律失常药物的分类，但目前尚不适宜在临床普遍应用。

一、病例选择

入选条件要根据药物的特征及试验目的而定。基本要求：一是心律失常的表现比较恒定而便于评价，二是保证安全。诊断心律失常的种类应有可靠的证据，一般通过心电图及动态心电图检查获得正确诊断。为观察阵发性心律失常的预防疗效，需要对发作的频度、持续时间及间隔时间作出明确规定。如室性早搏（室早）每分钟或每小时多少次，或者室性心动过速（室速）发作连续多少次以上等。患者的主诉只能作为参考，不能作为依据。

心律失常发生太少者，由于不易观察而不宜作为对象。心律失常的基础心脏病也须在入选条件中加以规定。对有自愈趋向的疾病，如急性心肌炎，除非以安慰剂对照，一般不列为评价对象。有些情况下特地规定急性心肌梗塞后患者为对象，如在CAST试验中^［19］。心功能也是常须考虑的条件，除非专为研究药物对心功能的影响，由于多数抗心律失常药有抑制心功能的作用，一般不考虑重度心力衰竭患者为对象。对有严重肝或肾脏疾病者、严重疾病试验期间有寿命影响者、对药物过敏者以及孕妇、乳母均不作为研究对象。

二、试验设计

设立对照组并随机入选病例是获得科学结果的关键。当前的临床试验除了用安慰剂作对照，不少试验将一种确知疗效的药物作为对照进行比较，以便了解另一试验药物效果的优差。有条件可采用双盲或交叉盲法。对照可以是平行也可以是交叉的。无论平行或交叉设计，都应该随机分配。在进入随机之前都有一个导入期，如原已用过抗心律失常药则尚需有一个冲洗期，该期长短视原用抗心律失常药的半衰期长短而定，应历5个半衰期。一般的抗心律失常药半衰期较短，冲洗期为2周；但如原服用胺碘酮，则至少须有5个月的冲洗期。冲洗期间给安慰剂。

三、疗效评价

根据1979年中西医结合会议制定的疗效标准：显效为心律失常消失或减少90％以上，有效为心律失常减少50％以上，无效为未达到有效水平。若治疗后心律失常比治疗前增多则属于恶化，或反映药物有致心律失常作用。按此法可以统计达到显效、有效、无效的病例数及其百分比。

对设立安慰剂或有效药物作对照组者，应该统计各组治疗后的心律失常发生频率数的差别，并对治疗组与对照组作统计分析，以了解有否达到显著性。对快速持续的心律失常，如心房颤动（房颤）用药物转复为窦性心律，除了观察窦性心律的转复之外，还要统计用药剂量、开始用药到转复成功的时间等。

对一种药物疗效的评价，不仅是统计其对心律失常控制的效果，更为重要的是降低总死亡率，至少不能增加死亡率。对于高危心律失常，如心肌梗塞或心力衰竭合并的室性心律失常，药物对心脏和总死亡率的影响至关重要。因此，减少心律失常率及降低死亡率都是评价抗心律失常药物疗效的重要指标。

四、评价疗效的方法

许多种类心律失常自身变异性大，例如室早的次数在2天间计数的差别可达到85％；又如持续性房颤中自行恢复窦律者可达20％～30％，因此须设立对照组并随机选样，把各种影响因素均衡分配到各试验组。

可靠而客观的检查方法能够评价药物对心律失常控制的疗效，同时了解药物的毒副作用。下列是目前常用的方法。

1. 静息心电图：常规12导联心电图是最基本的评价方法，尤其是观察药物的毒副作用，如延长PR间期、QRS时间和形态、JT和JT_C间期及频率、QT和QT_C间期及频率变化等。

2. 动态心电图：动态心电图用以辨识并计算异位搏动的性质和次数。异位搏动的阳性检出率随记录时间延长而提高，一般至少要连续记录24小时，短于24小时就可能遗漏较多的阳性结果。记录要求用磁带盒或高容量固态记录盒，能够将24小时的心脏搏动全部记下，不能采用低容量固态记录盒，以免丢失信息。室性心律失常这类每日间变动较大的心律，有时要求连续记录48小时。用动态心电图衡量药效时，记录的次数或间隔则按试验的设计而决定，至少在入选前、随机入组时、治疗结束时各检查一次。在设计中有剂量调整者，则每在剂量调整后须检查一次，检查时间视药物作用长短而定。

3. 心电生理检查：折返性心动过速有自然发作史者，应用心内电生理程序刺激法往往可以诱发与自然发作相同的心动过速，并可用以评价短时间内药物的疗效。电生理检查主要用于快速或高危室性心律失常患者。

单形性室速、心室颤动（室颤）或疑为室速引起的晕厥，电生理检查时应重复诱发两次以证实是否和自然发作相同。电生理检查应用正规的程序刺激方案。高频率的成串刺激一般少用。

有效标准是，使用药物以后再用相同的程序刺激不能诱发室速或诱发出来的室速连续不超过15个心室搏动。反之为无效。

4. 运动负荷试验：随年龄增长，运动诱发室早的机率增加，但没有临床诊断疾病的意义。临床上有持续性室速者，在运动中多数诱发的是反复室早，10％～15％可诱发室速。室速患者用药后，运动试验仍可诱发连续15个以上的室性搏动时认为药物无效。

房颤患者中60％～70％在运动时心室率增快，应用地高辛、β受体阻滞剂或维拉帕米后，运动时的心室率可以降低，提高患者对运动的耐力。因此运动试验可用以评价药物控制房颤心室率的效果。

Ⅰ_A、Ⅰ_C及Ⅲ类药物有延长QT时间（包括QRS延长、JT正常或二者均延长）的作用，运动可能使上述作用更为显现。

以上各种方法中，临床上主要采用动态心电图检查，其它方法只作为必要时的补充。

五、抗心律失常药的致心律失常问题（proarrhythmia）

抗心律失常药物试验中最重要的问题是安全性。药物直接对心肌细胞的电生理作用既能治疗也可能造成严重的心律失常，如Ⅰ_A类中的奎尼丁，Ⅰ_C类的普罗帕酮或氟卡胺及Ⅲ类的索他洛尔都可能延长和离散复极时间，导致扭转型室速的发生。

致心律失常的机制、发生率、定义及预测高危性的心律失常目前都不清楚。就现在所知，心脏病情严重、心功能障碍明显、电解质和机体内环境不平衡及合并用药都是诱发的不利因素。致心律失常在严重的心律失常（如持续性室速/室颤）患者较轻度的心律失常患者更易发生，在左室射血分数低于35％者较高于此值者更易发生。

在确定致心律失常问题前，必须除外原有的心律失常的恶化。若确认为致心律失常，则应立即停药；若是原有心律失常的恶化，则需要加药或改药。目前对致心律失常判断通用Morganroth^［20］的判断标准：(1)出现治疗前没有的心律失常，包括①缓慢心律失常，涉及窦房结、房室结及希浦氏系统，引起相应的传导起搏障碍，②室上性早搏及室上性快速心律失常，③室早＞5次/小时，④非持续性或持续性室速，⑤扭转型室速，⑥室颤；(2)室性心律失常增多：①室早增多，用药前每小时1～50次、51～100次、101～300次、300次，分别增加10倍、5倍、4倍、3倍，②非持续性室速的平均每小时频率比基线时增多10倍；(3)室速或室颤频发，难以终止；(4)治疗开始后或剂量增加后发生猝死。

Ⅴ. 抗心力衰竭药

心力衰竭（心衰）不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段。心衰的临床类型，按起病发展的速度可分为急性或慢性心衰；按心衰发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。治疗心衰常用的药物有正性肌力药、利尿药和扩血管药。近年来多中心临床试验的结果表明，血管紧张素转换酶抑制剂能降低心衰患者的死亡率，β-肾上腺素能受体阻滞剂的应用也有一定发展。

一、病例选择

轻－中度慢性心衰患者常是药物长期观察的适宜人群。研究也需要老年患者的资料，故60岁以上患者应有一定比例；对女性患者的特殊性也要考虑在内。心衰的类型必须统一，入选指标必须具体客观。如严重心衰多指心功