关键词： 超声心动描记术；心血管造影术；冠状动脉疾病

【摘要】目的前瞻性评价超声目测法检出左心室室壁运动异常的准确性。方法114例胸痛患者在冠状动脉造影前1小时行二维超声心动图检查，将左室前壁和后壁区域的运动分级为正常、减低、消失或反常，并分别计分为1～4。冠状动脉造影后立即做左室造影，对左室前壁和后壁区域的运动进行上述分级和计分。结果在左室造影的患者中，超声检出前壁运动异常的敏感性为77%，特异性97%，准确性93%；检出下壁运动异常的敏感性为50%，特异性93%，准确性81%。Spearman等级相关分析法显示，超声与造影评价左室前壁及下壁区域运动异常程度的相关性均良好（相关系数分别为0.77和0.50，P＜0.0001）。结论超声目测法能准确检出和分级室壁、特别是前壁区域运动异常。

Accuracy of visual assessment of left ventricular wall motion abnormalities by echocardiography

Shi Zhongwei,P.Aylward, A. Russell, et al. Department of cardiology, Rui Jin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025

【Abstract】ObjectiveTo compare the accuracy of visual evaluation of wall motion abnormalities(WMA) by two-dimensional echocardiography (2DE) with contrast left ventriculography (LVG) in a prospective and blinded study.MethodsThe study group consisted of 114 patients undergoing elective coronary angiography and LVG. Echocardiograms were recorded one hour before angiography and were visually analyzed in 16 segments. Each segment was assigned to either anterior or inferior regions. Segmental wall motion was graded as normal, hypokinetic, akinetic or dyskinetic. Anterior and inferior wall motions were assessed from LVG using the same grading system as that of 2DE.ResultsCompared with the results of LVG, the sensitivity, specificity and accuracy of 2DE for detecting anterior WMA were 77%, 97% and 93% and for inferior WMA, 50%, 93% and 81%, respectively. Spearman′s rank correlation coefficient was calculated showing that there was a good correlation between 2DE and LVG grading results for both anterior and inferior wall motion (r=0.77 and 0.50, respectively; both P＜ 0.0001).Conclusion2DE visual assessment is accurate for detecting and grading the severity of WMA, especially for the anterior wall.

【Key words】echocardiographyangiocardiographycoronary disease

临床上常通过观察实时二维超声心动图来评价左室节段性室壁运动，推断有无心肌缺血或冠状动脉（冠脉）疾病。然而，超声目测法评价室壁运动的准确性尚未得到很好的证实。我们最近用左室造影术作对照，在114例胸痛患者中评价了超声目测法检出室壁运动异常的敏感性和特异性。现将结果报告如下。

资料与方法

1. 病例：114例因胸痛而入院行选择性冠脉造影的患者，男82例，女32例，平均年龄64±11岁（36～85岁）。其中38例有心肌梗塞的病史或心电图证据。有心房颤动、完全性左束支阻滞、严重二尖瓣或主动脉瓣病变的患者已剔除。

2. 仪器和方法：HP 77030A Sonos 1000超声显像仪，探头频率2.5MHz。冠脉造影前1小时内行超声检查。超声检查和分析由1名不知道患者临床资料的医师进行。受检者左侧卧位，平静呼吸。在胸骨旁左室长轴观和短轴观、心尖四腔观和两腔观中，目测评价左室壁收缩运动。采用美国超声心动图协会推荐的16节段划分法，室壁运动分为正常、减低、消失和反常四级^{［1, 2］}。运动异常局限于下壁时采用相对严格的评价标准，要求异常累及至少两个节段，或除基底部外，还累及其他节段^［2］。为了与左室造影术结果相比较，将16节段归纳成前壁（包括室间隔、侧壁和心尖）及下壁（包括后壁）两个区域^{［1, 2］}。每个区域中，只要有一个节段异常，即认为该区域运动异常；若同一区域中几个节段的异常程度不同，取其中最高者作为该区域的运动异常程度。

进行冠脉造影的医师了解患者的临床资料，但不知道造影术前的超声检查结果。至少1支冠脉或其主要分支狭窄＞50%时认为显著冠脉疾病。冠脉造影后立即作左室造影，通过目测分析右前斜位图像评估左室室壁运动：左室壁分为前壁和下壁两个区域，运动状态分为正常、减低、消失和反常四级^{［3, 4］}。

3. 统计分析：组间比较采用t检验和卡方检验，敏感性、特异性及准确性按标准方法计算。评价超声与造影法分级室壁运动的相关程度时（运动正常、减低、消失和反常分别计为1、2、3和4分），采用Spearman等级相关分析法。

结果

1. 分组：根据冠脉造影结果分为两组：冠心病组97例，男71例，女26例，平均年龄64±11岁；其中1支病变31例，2支病变33例，3支病变33例。对照组17例，男11例，女6例，平均年龄61±11岁；其中冠脉正常10例，1支或多支冠脉轻微病变（狭窄＜50%）者7例。两组间年龄、心率、收缩压、舒张压、体表面积、左室肌重量指数和性别构成比等参数均无显著性差异。

2. 左室造影室壁运动情况：冠心病组97例中，造影术检出室壁运动异常者42例。其中前壁运动异常20例次（1、2、3支病变患者分别有3例, 10例和7例），下壁运动异常30例次（1, 2, 3支病变患者分别有6例, 16例和8例）。对照组17例中，造影术检出室壁运动异常者3例，其中前壁和下壁运动异常各2例次。

3. 超声心动图室壁运动情况：冠心病组97例中，超声检出室壁运动异常者33例。其中前壁运动异常19例次（1, 2, 3支病变患者分别有4例, 9例和6例），下壁运动异常21例次（1, 2, 3支病变患者分别有5例, 11例和5例）。对照组17例中，超声检出室壁运动异常者2例，其中前壁和下壁运动异常各1例。

4. 超声心动图评价室壁运动的准确性：以造影结果为参照，超声检出左室前壁运动异常的敏感性为77%（17/22例），特异性97%（89/92例），准确性93%（106/114例）。检出下壁运动异常的敏感性为50%（16/32例），特异性93%（76/82例），准确性81%（92/114例）。

5. 超声心动图与左室造影评价室壁运动异常程度的相关性：Spearman等级相关分析法显示，超声与造影两种方法评价左室前壁和下壁运动异常程度的相关性均良好，相关系数分别为0.77和0.50（P＜0.0001）。

6. 超声心动图的假阳性及假阴性：以造影结果为参照，28例患者30个区域的室壁运动超声评价结果有误。其中假阳性诊断9例9个区域：前壁3例（患者均有显著的左前降支病变），下壁6例（其中4例有显著右冠脉和左旋支病变，1例右冠脉狭窄＜50%）。假阴性诊断19例21个区域。

讨论

节段性室壁运动异常（WMA）是冠心病的特异性表现之一。超声目测法评价WMA有主观性强、评价者需要经验等缺点，但检查方便，能即刻作出判断，因此仍然是目前最常用的方法。实际工作中，有经验的医师通过目测法检出WMA时，结合其他临床资料，可对大多数患者作出冠心病诊断^［5］。

超声目测法评价WMA的准确性很难确定，主要原因是没有“金标准”参照方法。文献中常采用冠脉造影结果作为参照，然而冠脉疾病患者不一定总有WMA，WMA也非仅见于冠脉疾病患者^［3］。在超声技术广泛应用前，左室造影术是评价WMA的最肯定方法^{［4, 6］}。但左室造影术也是一种主观的目测定性方法，同样受评价者经验的明显影响^［7］；且造影图上室壁节段的划分较粗糙，室壁运动的清晰度也常不如超声心动图。为了尽可能提高左室造影评价WMA的准确性，本研究的设计是让施行造影术的医师掌握患者的各种临床资料。

本文结果显示，超声目测法能准确评价室壁运动。以左室造影术作对照，超声检出左室前壁WMA的敏感性为77%，特异性97%，准确性93%；检出下壁区域WMA的相应数值分别为50%、93%和81%。超声目测法判定的WMA程度与左室造影术高度相关。

超声目测法评价WMA可发生假阳性或假阴性结果。本文假阳性诊断9例，其中前壁区域3例，2例误判为运动减低，1例误判为运动消失；下壁区域6例，均误判为运动减低。值得指出的是，该9例患者中7例的相关冠脉有显著狭窄。假阴性诊断19例21个区域，其中前壁区域5例次，下壁区域16例次；左室造影示3例前壁和13例下壁运动减低，2例前壁和2例下壁运动消失，1例下壁运动反常。1例假阴性的患者，其冠脉造影正常，但左室造影报告前壁和下壁均运动消失。上述现象提示，左室造影术评价室壁运动也可能有误差。

除心肌梗塞后患者外，休息时超声检出的WMA还可能是由于：(1) 检查过程中发生一过性心肌缺血；(2) 既往发生过“安静型”心肌梗塞（无Q波梗塞或梗塞后Q波消失）；(3) 慢性心肌缺血或心肌冬眠；(4) 室壁运动的正常变异被误认为“运动减低”；(5) 图像质量差，导致解释错误^{［1, 8, 9］}。